PENGUMUMAN

Nomor : 810/0180/2019
TENTANG

HASIL SELEKSI AKHIR

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMASI KHUSUS EKS TH-K2 DAN FORMASI UMUM
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
TAHUN 2018

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K-26-

30/B5220/XII/18.01 tanggal 01Januari 2019 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) – Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) CPNS Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas Utara Tahun 2018(Lampiran I), bersama ini disampaikan hal sebagai berikut :
1. Peserta yang dinyatakan LULUSdalam tahap akhir seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Formasi Khusus Eks TH-K2 dan Formasi Umum dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun 2018 adalah peserta yang
memiliki peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan, berdasarkan hasil
integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS);
2. Maksud atau arti dari kode Pada kolom keterangan dalam Lampiran I pengumuman
adalah :
a. Kode “P1/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang batas
dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 37 Tahun 2018;
b. Kode “P2/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang batas
dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 61 Tahun 2018;
c. Kode “P1/L-1” atau “P2/L-1” adalah Peserta Lulus Seleksi CPNS setelah
perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama;
d. Kode “P1/L-2” atau “P2/L-2” adalah Peserta Lulus Seleksi CPNS setelah
perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama;
e. Kode “P1/TL” atau “P2/TL” adalah peserta tidak lulus karena tidak masuk
peringkat dalam formasi;
f. Kode “P1/TH” atau “P2/TH” adalah peserta tidak hadir pada saat pelaksanaan
Seleksi Kompetensi Bidang;
 3. Peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir, diwajibkan melakukan Pemberkasan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Membawa dokumen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran
II;
b. Hadir secara langsung (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen
administrasi tersebut pada :
Hari/Tanggal : Selasa – Selasa / 8 – 15 Januari 2019
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Tempat : Aula Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Padang Lawas Utara
4. Pada saat pemberkasan, peserta yang dinyatakan lulus Seleksi CPNS Kabupaten
Padang Lawas Utara Tahun 2018 mengenakan kemeja atas berwarna putih polos dan
celana panjang/rok berwarna hitam (tidak diperkenankan memakai kaos, celana
berbahan jeans dan sandal). Bagi perempuan yang memakai jilbab, diwajibkan
memakai jilbab berwarna hitam.
5. Pelamar yang tidak melakukan Pemberkasan CPNS pada tanggal yang ditetapkan
tanpa pemberitahuan kepada Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Padang Lawas Utara,
dianggap mengundurkan dirisebagai CPNS Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun
2018 dan wajib membuat surat pengunduran diri (Lampiran III);
6. Peserta yang sudah dinyatakan lulus, wajib membuat surat peryataan bersedia
mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS
(Lampiran IV) ;
7. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran,
pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas Utara berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status
sebagai CPNS/PNS.
8. Keputusan PanitiaSeleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Padang Lawas
Utara Tahun 2018 bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

 Lampiran II : Pengumuman
Nomor : 810/ 0180 /2019
Tanggal : 07 Januari 2019

KELENGKAPAN BERKAS

1. Membawa Kartu Ujian Asli;

2. Surat lamaran dialamatkan kepada Bupati Padang Lawas Utara, ditulis dengan tangan
sendiri dan ditandatangani oleh pelamar memakai tinta cair warna hitam diatas materai
Rp. 6.000,- sesuai dengan contoh yang telah ditetapkan sebanyak 2 (dua) lembar, (1
lembar asli + 1 lembar foto copy) dan dilampiri dengan :
a. Fotocopy sah (Legalisir) Ijazah terakhir dan transkrip nilai sebanyak 2 (dua) lembar .
b. Fotocopy sah (Legalisir) Akta mengajar sebanyak 2 (dua) lembar (khusus bagi
pelamar tenaga guru).
c. Fotocopy sah (Legalisir) Ijazah Profesi Kesehatan dan STR sebanyak 2 (dua) lembar
(khusus bagi pelamar tenaga kesehatan).
3. Daftar Riwayat Hidup Model Keputusan BKN Nomor 11 Tahun 2002 (1 set Asli + 1
Fotocopy yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam dan
ditandatangani serta telah ditempel pas photo ukuran 3 x 4 cm.
4. Surat Pernyataan ( 1 Asli + 1 Fotocopy ) sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor
11 Tahun 2002, yang berisi tentang :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
5. Surat Pernyataan (1 Asli + 1 Fotocopy) diatas materai Rp. 6.000,- bersedia untuk
mengabdi di Kabupaten Padang Lawas Utara selama 10 (sepuluh) tahun.
6. Fotocopy bukti pengalaman kerja yang autentik dan dilegalisir bagi yang memiliki
pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun dalam rangkap 2 (dua);
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRI (1 Asli + 1 fotocopy legalisir);
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah PNS (1 Asli + 1
Fotocopy legalisir);
9. Surat Keterangan Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precuser
dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional (1 Asli + 1 Fotocopy legalisir);
10. Surat Keterangan Pencari Kerja (AK-1) dari Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Padang Lawas Utara (1 Asli + 1 Fotocopy Legalisir);
11. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar.
 Lampiran III : Pengumuman
Nomor : 810/ 0180 /2019
Tanggal : 07 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

............, …………………
Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Bupati Padang Lawas Utara
di-
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/ Jurusan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun Anggaran 2018 untuk formasi Jabatan ………………..
……………………………………………………………………………………………..………..
Adapun alasan saya adalah …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp.6000,
-
Nama Lengkap

*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri

 Lampiran IV : Pengumuman
Nomor : 810/ 0180 /2019
Tanggal : 07 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/ Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah dengan
alasan apapun dari Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara apabila belum mempunyai masa
kerja sekurang – kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

…………………, ………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000,
-
Nama Lengkap