PEMERINTAH KABUPATEN SUPIORI

PANITIA PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

FORMASI TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 870/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Nama Jabatan :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat sesuai KTP :
Nomor Hp/tlpn :

Menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 15 (lima belas) tahun sejak TMT CPNS, dan
apabila tetap mengajukan pindah sebelum waktu yang telah ditetapkan, maka dianggap
mengundurkan diri.
2. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan
keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran
dan /atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sorendiweri, 2019

Yang menyatakan,

Materei Ttd *)
Rp.6000

…………….…….……………

Catatan :
*) ditandatangani