CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)

PADANG, ……. SEPTEMBER 2018

KEPADA YTH :
BAPAK WALIKOTA PADANG
DI PADANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
TELPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PADANG TAHUN
ANGGARAN 2018 DALAM JABATAN PRANATA KOMPUTER PERTAMA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING- MASING
DALAM RANGKAP 2 (DUA) :
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA PADANG DI PADANG
DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN
BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR
OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4 X
6 SEBANYAK 3 LEMBAR;
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON
PELAMAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PADANG, YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000,- OLEH CALON PELAMAR;
7. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU
DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
8. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2018;
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA
SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH KOTA PADANG TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.
HORMAT SAYA,

MATERAI Rp. 6000,-

___________
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : PETRISYIA REYVHONNI

TEMPAT LAHIR : PADANG
TANGGAL LAHIR : 15 JUNI 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JORONG SUNGAI KEMUNING, NAGARI SUNGAI RUMBAI , KECAMATAN
SUNGAI RUMBAI, KABUPATEN DHARMASRAYA
TELPON / HP : 085356264050

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS
NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU
SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KOTA PADANG
TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA PADANG TAHUN ANGGARAN
2018 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KOTA PADANG.

SUNGAI RUMBAI, 04 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(PETRISYIA REYVHONNI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAMA : PETRISYIA REYVHONNI

NO. KTP : 1310035506940005
NO. KK : 1310032305110001
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PADANG / 15 JUNI 1994
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JORONG SUNGAI KEMUNING, NAGARI SUNGAI RUMBAI, KECAMATAN
SUNGAI RUMBAI, KABUPATEN DHARMASRAYA
TELPON / HP : 085356264050

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak akan mengajukan pindah tugas
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kota Padang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kota Padang, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sungai Rumbai, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

(PETRISYIA REYVHONNI)
PENGIRIM :
NAMA : PETRISYIA REYVHONNI
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
ALAMAT : JORONG SUNGAI KEMUNING, NAGARI SUNGAI RUMBAI,
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI, KABUPATEN DHARMASRAYA
KODE POS : 27684
TELEPON / HP : 085356264050
EMAIL : reyvhonni15@gmail.com

KEPADA

YTH : PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH KOTA PADANG

PO BOX 2018 KOTA PADANG