BAUBAU, 24 NOVEMBER 2019

YTH. BUPATI KABUPATEN BUTON

Di-
BUTON
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : MARWAN RUNDANA S.KOM
TEMPAT LAHIR : BAUBAU
TANGGAL LAHIR : 17 SEPTEMBER 1995
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 TEKNIK INFORMATIKA
UNIT KERJA PENEMPATAN : SEKSI PEMBINAAN PENDIDIK & TENAGA
KEPENDIDIKAN PAUD DAN PNF, BIDANG PEMBINAAN
KETENAGAAN, DINAS PENDIDIKAN
ALAMAT : JL. LANGKARIRI (BELAKANG KAMPUS UMB)
NOMOR TELEPON / HP : 085298506751
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2019, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP :
1. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019;
2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITU/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN
STEMPEL FOTOKOPI;
3. FOTOKOPI TRANSKIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITU/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
4. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 (SEBANYAK 1
LEMBAR);
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000,-
OLEH CALON PELAMAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN)
TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON, YANG DITANDA TANGANI
DI ATAS MATERAI Rp. 6000,- OLEH CALON PELAMAR;
7. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK)
YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KOTA BAUBAU TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

MARWAN RUNDANA S.KOM.

 SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : MARWAN RUNDANA S.KOM.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAU BAU/ 17 SEPTEMBER 1995
NOMOR KTP/IDENTITAS : 7407011709950001
PENDIDIKAN : S-1 TEKNIK INFORMATIKA
JABATAN YANG DILAMAR : SEKSI PEMBINAAN PENDIDIK & TENAGA
KEPENDIDIKAN PAUD DAN PNF, BIDANG PEMBINAAN
KETENAGAAN, DINAS PENDIDIKAN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. LANGKARIRI (BELAKANG KAMPUS UMB)
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA)
TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, ANGGOTA TNI/POLRI,
PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI DAN SISWA SEKOLAH IKATAN
DINAS PEMERINTAH;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
6. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA (SURAT KETERANGAN BEBAS
NARKOBA/NAPZA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH SETEMPAT YANG MASIH
BERLAKU WAJIB DILENGKAPI SETELAH PESERTA DINYATAKAN LULUS PADA
PENGUMUMAN KELULUSAN AKHIR)
8. TIDAK AKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA
DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI CPNS KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MARWAN RUNDANA S.KOM.

 SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : MARWAN RUNDANA S.KOM.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAU BAU/ 17 SEPTEMBER 1995
NOMOR KTP/IDENTITAS : 7407011709950001
PENDIDIKAN : S-1 TEKNIK INFORMATIKA
JABATAN YANG DILAMAR : SEKSI PEMBINAAN PENDIDIK & TENAGA
KEPENDIDIKAN PAUD DAN PNF, BIDANG PEMBINAAN
KETENAGAAN, DINAS PENDIDIKAN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. LANGKARIRI (BELAKANG KAMPUS UMB)
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA
1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PIDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/PENGABDIAN SEKURANG-KURANGNYA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGRI SIPIL (PNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON.
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PIDAH, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGUDURKAN DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN
DIRI DARI PEGAWAI NEGRI SIPIL (PNS) PEMERINTAH KABUPATEN BUTON.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA
TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN BUTON, APABILA DI KEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.
BAUBAU 24 NOVEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MARWAN RUNDANA S.KOM.