KALAENA, 01 OKTOBER 2018

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK YTH. BAPAK BUPATI LUWU TIMUR
DIANGKAT SEBAGAI CPNSD DI-
KABUPATEN LUWU TIMUR MALILI

ASSALAMU’ALAIKUM WARAHMATULLAHI WABARAKATU.

DENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : IKSAN PAHRI

TEMPAT/TGL. LAHIR : KALOSI, 27 SEPTEMBER 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN : EPIDEMIOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR: EPIDEMIOLOGI KESEHATAN PERTAMA
ALAMAT : DUSUN UJUNG SARI, DESA PERTASI KENCANA
KECAMATAN KALAENA KABUPATEN LUWU TIMUR
NO. HP/WA : 085299689754

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI

UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN
LUWU TIMUR, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN:
1. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN.
2. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR,
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA
BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG MEMOHON

MATERAI 6000

IKSAN PAHRI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAM A : IKSAN PAHRI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KALOSI, 27 SEPTEMBER 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT :DUSUN UJUNG SARI, DESA PERTASI KENCANA
KECAMATAN KALAENA KABUPATEN LUWU TIMUR

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN

KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN
HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK
PIDANA KEJAHATAN
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KALAENA, 01 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

IKSAN PAHRI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : IKSAN PAHRI
TEMPAT/TGL. LAHIR : KALOSI, 27 SEPTEMBER 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN : EPIDEMIOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR: EPIDEMIOLOGI KESEHATAN PERTAMA
ALAMAT : DUSUN UJUNG SARI, DESA PERTASI KENCANA
KECAMATAN KALAENA KABUPATEN LUWU TIMUR
NO. HP/WA : 085299689754

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH

KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-

SUNGGUH DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA
DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR ATURAN INI.

KALAENA, 01 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

IKSAN PAHRI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : IKSAN PAHRI

TEMPAT/TGL. LAHIR : KALOSI, 27 SEPTEMBER 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN : EPIDEMIOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR: EPIDEMIOLOGI KESEHATAN PERTAMA
ALAMAT : DUSUN UJUNG SARI, DESA PERTASI KENCANA
KECAMATAN KALAENA KABUPATEN LUWU TIMUR
NO. HP/WA : 085299689754

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI

KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-

BENARNYA DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA
SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

KALAENA, 01 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

IKSAN PAHRI