MOROWALI UTARA, 25 SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH, BAPAK BUPATI MOROWALI UTARA
DI –
KOLONODALE
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
1. NAMA : IRDA ISKAYUNI, A.Md. Keb
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 09 FEBRUARI 1996
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
5. PENDIDIKAN / JURUSAN : D III KEBIDANAN / KEBIDANAN
6. ALAMAT : OMPOA, DESA BENTENG MALEWANG
KEC. GANTARANG, KAB.BULUKUMBA
7. NO. HANDPHONE : 082395908400

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA SAYA DITERIMA MENJADI

CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGANPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MOROWALI UTARA, DENGAN
JABATAN : TERAMPIL BIDAN

PADA UNIT KERJA : PUSKESMAS POTOWE INDO LIJO

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :
1. KARTU TANDA PENDUDUK
2. IJAZAH
3. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK
4. KETERANGAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI / JURUSAN / PRODI
5. PAS PHOTO WARNA TERBARU LATAR BELAKANG MERAH

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT, ATASNYA DIUCAPKAN TERIMA

KASIH.

YANG BERMOHON,

( IRDA ISKAYUNI, A.Md. Keb )

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : IRDA ISKAYUNI, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 09 FEBRUARI 1996
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : OMPOA, DESA BENTENG MALEWANG
KEC. GANTARANG, KAB.BULUKUMBA
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
(TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN
USAHA MILIK NEGARA);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK1, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
MOROWALI UTARA, 25 SEPTEMBER 2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

IRDA ISKAYUNI, A.Md. Keb