DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : LAURA AFRIANI LUBIS, SH
TEMPAT LAHIR *(NAMA KAB/KOTA) : SERDANG BEDAGAI
TANGGAL LAHIR : 20 APRIL 1980
JENIS KELAMIN : WANITA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 ILMU HUKUM
JURUSAN PROGRAM STUDI : ILMU HUKUM
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DUSUN XV FIRDAUS NO. 114 KEC. SEI RAMPAH
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI PROVINSI
SUMATERA UTARA
NOMOR TELEPON/HP : 0823 6400 0999
PEMOHON,
Materai
Rp. 10.000,-
CATATAN :
1. DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
SENDIRI MENGGUNAKAN TINTA
HITAM.
2. SCAN DOKUMEN DALAM BENTUK PDF