KENDARI, 2 MEI 2023

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : YTH. BAPAK GUBERNUR
PERIHAL : PERMOHONAN PENGUSULAN SULAWESI TENGGARA
UNTUK DIANGKAT MENJADI DI -
PPPK JF GURU TAHUN 2022 KENDARI
LINGKUP PEMPROV. SULTRA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NOMOR PESERTA : 2 2 7 4 0 0 1 1 20 0 0 0 2 0 2
NAMA : SITTI ASMIRA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 9 AGUSTUS 1985
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU PRAKARYA DAN
KEWIRAUSAHAAN
PENEMPATAN : SMA NEGERI 3 RAHA
ALAMAT : JL. LUMBA-LUMBA, KEL. LAIWORU
KEC. BATALAIWORU, KAB. MUNA
PROV. SULAWESI TENGGARA
NO. HP : 0 8 5 3 1 9 5 0 30 0 9

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK

KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI TENGGARA, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK
BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. FILE PAS FOTO FORMAL TERBARU DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

2. FILE SCAN IJAZAH PENDIDIKAN ASLI;
3. FILE SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI;
4. FILE SCAN SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI
DOKTER;
5. FILE SCAN SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/
MENGGUNAKAN NARKOBA;
6. FILE SCAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
7. FILE SCAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
8. FILE SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEHADAPAN BAPAK, ATAS

PERHATIANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI,
PEMOHON

SITTI ASMIRA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SITTI ASMIRA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 9 AGUSTUS 1985
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JALAM LUMBA-LUMBA, KELURAHAN LAIWORU
KEC. BATALAIWORU, KAB. MUNA,
PROV. SULAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK), PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK), PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.

RAHA, 2 MEI 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

SITTI ASMIRA, S.Pd