LABUHANBATU, 08 JANUARI 2024

PERIHAL : LAMARAN MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH KEPADA YTH.

DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU BAPAK BUPATI LABUHANBATU
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DI -
LABUHANBATU FORMASI TAHUN 2023 RANTAUPRAPAT

BERDASARKAN PENGUMUMAN BUPATI LABUHANBATU NOMOR 810/2152/BKPP-III/2023 TANGGAL 22 DESEMBER 2023

TENTANG HASIL AKHIR SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU FORMASI TAHUN 2023, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA LENGKAP : RAYSAH NUR NASUTION

b. TEMPAT LAHIR (KABUPATEN/KOTA) : LABUHANBATU
c. TANGGAL LAHIR : 16 NOVEMBER 1989
d. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
e. AGAMA : ISLAM
f. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
g. PENDIDIKAN : STRATA SATU (S1)
h. ALAMAT : JL. HM. SID LINGK. TENGAH 1 KELURAHAN PERDAMEAN KECAMATAN
RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN BATU
i. NOMOR TELEPON/HP : 0812 – 6443 - 9388

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA FORMASI TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU PADA JABATAN AHLI PERTAMA - GURU KELAS UNIT KERJA PENEMPATAN DI SD NEGERI
PEMERINTAH DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LABUHANBATU.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU PESERTA SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA;
2. FOTOCOPY IJAZAH DAN AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT KELULUSAN YANG TELAH DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG
DITETAPKAN;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN;
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN BERMATERAI Rp 10.000,-
5. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DITERBITKAN OLEH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
6. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH;
7. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/ MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI UNIT
PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU PEJABAT YANG BERWENANG DARI BADAN/ LEMBAGA YANG
DIBERIKAN KEWENANGAN UNTUK PENGUJIAN ZAT NARKOBA DIMAKSUD;
8. ASLI SURAT PERNYATAAN YANG BERISI TENTANG :
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA
MILIK DAERAH);
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.
9. PASFOTO 4X6 CM DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR DENGAN
MENULISKAN NAMA DIBELAKANG FOTO;
10. FOTOCOPY BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG SAH;
11. FOTOCOPY YANG SAH KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, DENGAN HARAPAN SEMOGA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
PEMOHON,

RAYSAH NUR NASUTION