TIM PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA TENRI PAKKUA KECAMATAN LAPPARIAJA

KABUPATEN BONE

CHECK LIST PENERIMAAN

PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
a. Nama Bakal Calon :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Alamat Tempat Tinggal :
d. Nomor HP :

Keterangan
No Nama Persyaratan Jumlah Belum
Lengkap
Lengkap

SURAT PERMOHONAN BAKAL CALON

PERANGKAT DESA YANG DIBUAT OLEH 3
1.
YANG BERSANGKUTAN DI ATAS KERTAS Rangkap
SEGEL ATAU BERMATERAI RP.10.000;
FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK
WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA 3
2.
YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT Rangkap
YANG BERWENANG;
SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA YANG DIBUAT 3
3. OLEH YANG BERSANGKUTAN DI ATAS rangkap
KERTAS SEGEL ATAU BERMATERAI
RP.10.000;
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH
DAN MENGAMALKAN PANCASILA , UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA 3
4.
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK rangkap
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA,
YANG DIBUAT OLEH YANG BERSANGKUTAN
DI ATAS KERTAS SEGEL ATAU BERMATERAI
RP.10.000;
FOTO COPY IJAZAH PENDIDIKAN DARI
TINGKAT DASAR SAMPAI DENGAN IJAZAH 3
5.
TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH rangkap
PEJABAT YANG BERWENANG.
 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN ATAU SURAT
KETERANGAN KENAL LAHIR YANG TELAH 3
6.
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG rangkap
BERWENANG;
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3
7. DARI PUSKEMAS ATAU PETUGAS rangkap
KESEHATAN YANG BERWENANG;
3
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
rangkap

PAS PHOTO BERWARNA DENGAN LATAR

3
9. BELAKANG MERAH, UKURAN 4 X 6 CM
lembar
MASING-MASING

SURAT IZIN DARI PEJABAT PEMBINA

3
10. KEPEGAWAIAN BAGI BAKAL CALON YANG
rangkap
BERSTATUS PNS
SURAT IZIN PEJABAT PEMBINA
KEPEGAWAIAN TEMPAT BERSANGKUTAN 3
11. BEKERJA BAGI BAKAL CALON BERSTATUS rangkap
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA
SURAT IZIN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
TEMPAT BERSANGKUTAN BEKERJA BAGI 3
12.
BAKAL CALON BERSTATUS TENAGA rangkap
KONTRAK ATAU HONORER

SURAT IZIN DARI PEJABAT YANG

BERWENANG/PIMPINAN BAGI BAKAL 3
13.. CALON YANG BERSTATUS rangkap
PEGAWAI/KARYAWAN
BUMN/BUMD/PERUSAHAANSWASTA
SURAT IZIN DARI PEJABAT YANG
MENGELUARKAN SURAT PERINTAH/
TUGAS/ YANG BERWENANG BAGI BAKAL 3
14. CALON BERSTATUS TENAGA rangkap
PENDAMPING/FASILITATOR PROGRAM
PEMERINTAH, PEMERINTAH PROVINSI DAN
PEMERINTAH DAERAH
15. SURAT KETERANGAN MAMPU
MENGOPERASIKAN KOMPUTER DARI KETUA
TIM PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
BAGI BAKAL CALON SEKRETARIS DESA,
KEPALA SEKSI DAN KEPALA URUSAN
YANG DIKELUARKAN OLEH TIM P2D.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENGUNDURKAN DIRI DARI INSTANSI ATAU
ORGANISASI POLITIK SEBAGAI TEMPATNYA
BEKERJA ATAU BERORGANISASI POLITIK
APABILA TERPILIH SEBAGAI PERANGKAT
DESA YANG DIBUAT DI ATAS KERTAS
SEGEL ATAU BERMATERAI RP. 10.000; BAGI
BAKAL CALON YANG BERSTATUS:
a) PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA;
b) TENAGA PENDAMPING/FASILITATOR 3
16. PROGRAM PEMERINTAH, PEMERINTAH rangkap
PROVINSI DAN PEMERINTAH DAERAH;
c) PENGURUS PARTAI POLITIK;
d) KARYAWAN/PEGAWAI
BUMN/BUMD/PERUSAHAAN
SWASTA;
e) PEGAWAI BERSTATUS TENAGA
KONTRAK ATAU HONORER; DAN
f) PENGURUS LEMBAGA
KEMASYARAKATAN DESA, BADAN
USAHA MILIK DESA, BADAN USAHA
MILIK DESA BERSAMA DAN LEMBAGA
ADAT DESA

Ulaweng, ………………. 2023

Tim Pengangkatan Perangkat Desa Tenri Pakkua
Kecamatan Lappariaja

(…………………………….)