KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

PANDA RIM TERPADU T.A. 2023
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
N A M A : .................................................................................................
NOMOR UJIAN : .................................................................................................
JENIS DIKTUK : .................................................................................................
PENDIDIKAN : .................................................................................................
NO. HP : .................................................................................................
TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA
ADA
1 ASLI DAN FC AKTE KELAHIRAN, KTP, DAN KK (LEGALISIR)
UNTUK YG SUDAH MEMILIKI BARCODE TIDAK PERLU DI LEGALISIR

2 ASLI DAN FC IJAZAH + SKHU : SD, SMP, SMA/MA/SMK/ SEDERAJAT

DILEGALISIR

ASLI DAN FC IJAZAH D-I/D-II/D-III/D-IV/S-1 DAN TRANSKRIP

3
DILEGALISIR

4 BAGI YANG MSH KLS XII (2023):

a. ASLI DAN FC SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH
b. ASLI DAN FC RAPOR KLS XII SEMESTER V DILEGALISIR
5 ASLI DAN FC SKCK DILEGALISIR

6 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)

7 PAS FOTO BERWARNA (MENGGUNAKAN KEMEJA BATIK) UKURAN

4 X 6 CM SEBANYAK 10 LEMBAR (LATAR BELAKANG KUNING)

8 HASIL RAPID ANTIGEN NEGATIF DAN MELAMPIRKAN BUKTI VAKSIN 3

(BOOSTER)

9 FC BPJS

10 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

11 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

12 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

13 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

14 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

15
IKATAN DINAS

16 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

17 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM

18
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
19
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

 KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIBUAT RANGKAP 3 (ASLI MENGGUNAKAN MATERAI 10.000)

KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGGUNAKAN MAP KERTAS MERK DIAMOND BERWARNA HIJAU
UNTUK BA PTU, MAP BERWARNA BIRU UNTUK BA BRIMOB, BA POLAIR DAN BAKOMSUS

Mataram, Juni 2023

PEMERIKSA

NAMA LENGKAP
PANGKAT NRP