KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

PANDA RIM BINTARA T.A. 2023 BINTARA T.A. 2023

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI AWAL

PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2023 PANDA POLDA NTT

I. IDENTITAS CALON

1. NOMOR PESERTA : …………………………………………………………………………………………

2 NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………
3. TEMPAT / TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
4. TINGGI / BERAT BADAN : …………………………………………………………………………………………
5. AGAMA : …………………………………………………………………………………………
6. SUKU BANGSA : …………………………………………………………………………………………
7. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………………………
8. PROGAM / JURUSAN : …………………………………………………………………………………………
9. ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………..........
10. BINTARA : …………………………………………………………………………………………
II. PENILAIAN ADMINISTRASI

HASIL TTD DAN NAMA

NO ADMINISTRASI CATATAN
ADA TIDAK PEMERIKSA
IJAZAH, TRANSKIP NILAI DAN SKHU (ASLI DAN FC LEGALISIR)
a. SD
b. SMP
c. SMU / SMK / MA / PDF / SPM
- LULUS TAHUN 2019 N. IJAZAH (N. RAPOR + N. UJIAN
SEKOLAH) / DUA DENGAN N. RATA-RATA MIN 65,00 ATAU
C YANG MENGGUNAKAN ALPHABET (A=80-89, B=70-79,
C=60-69, D=50-59)
1 - LULUS TAHUN 2020-2021 N. RATA-RATA IJAZAH MIN
65,00 ATAU C
- LULUS TAHUN 2022 N. RATA-RATA IJAZAH MIN 70,00
ATAU B
- LULUS TAHUN 2023 (KELAS XII) N. RATA-RATA RAPOR
SEMESTER V KELAS XII MIN 75,00 ATAU B
d. D-I / D-III / S-1 IPK MIN = 2,75 DAN TERAKREDITASI

e. SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT

AKTE KELAHIRAN / SURAT KENAL LAHIR (ASLI DAN FC
2
LEGALISIR)
3 KARTU KELUARGA (KK) (ASLI DAN FC LEGALISIR)
4 KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) (ASLI DAN FC LEGALISIR)

5 SKCK (ASLI)

6 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (MATERAI)

7 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

8 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH (MATERAI)

9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA POLRI
10
(MATERAI)
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
11
PERJANJIAN IKATAN DINAS (MATERAI)
12 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI (MATERAI)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA
13
SAJA (MATERAI)

14 SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN (MATERAI)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
15
MELANGGAR NORMA (MATERAI)
SURAT PERNYATAANTIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA
16 DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UUD 1945 (MATERAI)
17 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

18 SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI (MATERAI)

 2

HASIL TTD DAN NAMA

NO ADMINISTRASI CATATAN
ADA TIDAK PEMERIKSA

19 SERTIFIKAT VAKSIN MIN DOSIS KE-3

20 KARTU BPJS

21 PAS FOTO WARNA LATAR KUNING 4X6 = 10 L

II. KESIMPULAN PEMERIKSA

1. PERHITUNGAN UMUR
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN :......25.....-....JULI...-....2023...............
b. LAHIR TANGGAL :................-...................-......................
c. USIA :...........HARI.........BULAN.......TAHUN
2. DOMISILI (TERHITUNG PADA 25-07-2023) :............................................................

3. MEMENUHI SYARAT (MS) :............................................................

4. TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) :............................................................

III. PENUTUP

DEMIKIAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DENGAN MENGINGAT SUMPAH JABATAN.

Waingapu, April 2023

TIM PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
a.n. KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA
KASUBBAG BINKAR

I KETUT SUARSANA
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66090052