I. IDENTITAS CALON
5 SKCK (ASLI)
20 KARTU BPJS
1. PERHITUNGAN UMUR
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN :......25.....-....JULI...-....2023...............
b. LAHIR TANGGAL :................-...................-......................
c. USIA :...........HARI.........BULAN.......TAHUN
2. DOMISILI (TERHITUNG PADA 25-07-2023) :............................................................
III. PENUTUP
DEMIKIAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DENGAN MENGINGAT SUMPAH JABATAN.