KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

PANDA RIM BINTARA POLRI T.A 2019
.

FORMULIR TANDA TERIMA PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN BINTARA PTU DAN BINTARA BRIMOB T.A. 2019

TGL. PENDAFTARAN : MARET 2019

A. IDENTITAS CALON : NO. PESERTA : / /
1. NAMA LENGKAP CALON : ANDI RAHMAT HIDAYAT
2. TEMPAT DAN TGL. LAHIR : BULUKUMBA, 18-08-2000
UMUR PADA TGL ?? - ?? - ???? :?? Tahun ?? Bulan ?? Hari.
3. ALAMAT LENGKAP CALON & NO.TELP : KP. BARU DESA POLEWALI KEC. GANTARANG
KAB.BULUKUMBA / 085242811524
B. HASIL PEMERIKSAAN :

NO KEGIATAN KATEGORI PARAF PANITIA

- TINGGI BADAN 174 cm
1
- BERAT BADAN 65 kg
2 UMUR PADA TANGGAL 06 – 08 – 2019 MS / TMS

3 A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI MS / TMS

TULISAN TANGAN WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI 6000
B. AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR MS / TMS
C. IJAZAH/STTB SD, SMP & SMA/SEDERAJAT DIII RAPORT MS / TMS
KELAS XII SEMESTER V BAGI PESERTA EBTA
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI MS / TMS
KESEHATAN PEMERINTAH (RS, PEMERINTAH / KLINIK /
BNP / BNK)
E. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT MS / TMS
SETEMPAT
F. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) MS / TMS
G. SURAT DOMISILI DARI DESA/LURAH DIKETAHUI MS / TMS
KAPOLSEK
H. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) CALON MS / TMS
I. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG TUA / WALI MS / TMS
J. KARTU KELUARGA (KK) MS / TMS
K. SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI MS / TMS
L. SURAT PERNYATAAN BLM PERNAH NIKAH MS / TMS
M. DAFTAR RIWAYAT HIDUP MS / TMS
N. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA MS / TMS
POLRI
O. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU MS / TMS
PERJANJIAN IKATAN DINAS
P. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MS / TMS
Q. SURAT PERNYATAAN PESERTA SELESI TERPADU MS / TMS

BULUKUMBA, MARET 2019

a.n. KETUA PELAKSANA RIM BINTARA POLRI T.A. 2019
TANDA TANGAN CALON KABAG SUMDA POLRES BULUKUMBA

ANDI RAHMAT HIDAYAT SUHARDI SULTAN TAHERONG

KOMISARIS POLISI NRP 61060591
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN
PANDA RIM BINTARA POLRI T.A 2019
NO. PESERTA : / /

HASIL PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI AWAL

SELEKSI PENERIMAAN BINTARAPTU DAN BINTARA BRIMOB T.A. 2019
.
A. KETERANGAN DIRI CALON :

1. NAMA LENGKAP CALON : ANDI RAHMAT HIDAYAT

2. TEMPAT DAN TGL. LAHIR : BULUKUMBA, 18-08-2000
UMUR PADA TGL ?? - ?? - ???? :?? Tahun ?? Bulan ?? Hari.
3. ALAMAT LENGKAP CALON & NO.TELP : KP. BARU DESA POLEWALI KEC. GANTARANG
KAB.BULUKUMBA / 085242811524

4. IJAZAH SMA / MA / SMK / PERGURUAN TINGGI : SMA

a. NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI : SMK NEGERI 3 BULUKUMBA
b. JURUSAN / FAKULTAS : MKPI
c. NILAI RATA-RATA HUAN / NILAI IPK :
d. TAHUN LULUS : 2018

B. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI :

1. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : 4 ( EMPAT ) RANGKAP

2. AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
3. IJAZAH/STTB SD, SMP, SMA/SEDERAJAT : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
4. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
6. KTP DAN KK : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
7. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
8. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
10. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
PERJANJIAN IKATAN DINAS
12. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI : 4 ( EMPAT ) RANGKAP
13. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 = 12 LEMBAR : 12 ( DUA BELAS ) LEMBAR

C. HASIL PEMERIKSAAN :

IJAZAH/STTB
ADM SD,SMP,SMA& AKTE KELAHIRAN, NILAI UAN / IPK KETERANGAN
PERGURUAN TINGGI KTP & KK

D. PEMERIKSA :

1. ADMINISTRASI a. N A M A : ........................................................
b. PANGKAT / NRP : ........................................................
c. TANDA TANGAN : ........................................................
2. IJAZAH /STTB SD, SMP, SMA, a. N A M A : ........................................................
PERGURUAN TINGGI b. PANGKAT / NRP / NIP : ........................................................
c. TANDA TANGAN : ........................................................
3. AKTE KELAHIRAN, a. N A M A : ........................................................
KTP DAN KK b. PANGKAT / NRP/NIP : ........................................................
c. TANDA TANGAN : ........................................................

BULUKUMBA, MARET 2019

a.n. KETUA PELAKSANA RIM BINTARA POLRI T.A. 2019
KABAG SUMDA POLRES BULUKUMBA
Catatan :

………………………………………………..
………………………………………………..
SUHARDI SULTAN TAHERONG
KOMISARIS POLISI NRP 61060591
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN
PANDA RIM BINTARA POLRI T.A 2019

BIODATA CASIS PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2019

1. NO UJIAN : / /
2. NAMA : ANDI RAHMAT HIDAYAT
3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 18-08-2000
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5. SUKU BANGSA : INDONESIA
6. AGAMA : ISLAM
7. TINGGI BADAN : 174 cm
8. BERAT BADAN : 65 kg
9. PENDIDIKAN SMU/SEDERAJAT, PERGURUAN TINGGI : SMA

a. Nilai Rata-rata Huan / Nilai IPK :

b. Nilai rata-rata raport semester v :
c. Jurusan / Fakultas : MKPI
d. Tahun Lulus : 2018

10. NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI (yang lengkap) :

11. ORANG TUA / WALI :

a. Nama : H. SAHRIR
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Pangkat/ Nrp/Satker( Angt. Polri & TNI ) :
d. Alamat Lengkap(Desa/Kec/Kab) : KP.BARU / POLEWALI / GANTARANG / BULUKUMBA
e. No. Telp / HP : 081242598543

12. Pernah Mengikuti yang ke :

Tahun Sampai tingkat

Tahun Sampai tingkat
Tahun Sampai tingkat

13. Alamat Calon di Makassar yang Lengkap :

14. Telp yang dapat dihubungi :

BULUKUMBA, 15 MARET 2019

TANDA TANGAN CALON a.n. KETUA PELAKSANA RIM BINTARA POLRI T.A. 2019
FOTO KABAG SUMDA POLRES BULUKUMBA
4X6
(BAJU KEMEJA
PUTIH
LATAR MERAH)

ANDI RAHMAT HIDAYAT SUHARDI SULTAN TAHERONG

KOMISARIS POLISI NRP 61060591