KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI MAP 1

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI TAMTAMA BRIMOB GELOMBANG II T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR : ...................................................................

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA

1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE

ASLI BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis tangan di

2
kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU:
- SD
- SMP
4 - SMA/MA/SMK/MAK semua jurusan kecuali jurusan Tata Busana dan Tata
Kecantikan (bukan lulusan Paket A dan B) dengan kriteria lulus.
- Satuan Pendidikan Muadalah (SPM/setingkat SMA) pada Pondok Pesantren dan
Pendidikan Diniyah Formal (PDF) dengan kriteria lulus.
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
5
MINIMAL 70,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)

6 ASLI SKCK

ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI KESEHATAN

7
PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)

8 ASLI SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI

9 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

10. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP

11 ASLI BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

12
IKATAN DINAS

13 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

14 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK MELAKUKAN KKN

ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM

15 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
16 MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN
17
DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. ASLI REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. ASLI SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA

19 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER)

20 FOTOCOPY KARTU BPJS

FOTO UKURAN 4X6 LATAR WARNA MERAH SEBANYAK 15 LEMBAR DIBUNGKUS

21
PLASTIK

Jambi, April 2023

Keterangan:
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Merah PENERIMAAN TAMTAMA POLRI GELOMBANG II
T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 2

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI TAMTAMA BRIMOB GELOMBANG II T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR : ...................................................................

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA

1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis

2
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU:
- SD
- SMP
4 - SMA/MA/SMK/MAK semua jurusan kecuali jurusan Tata Busana dan Tata
Kecantikan (bukan lulusan Paket A dan B) dengan kriteria lulus.
- Satuan Pendidikan Muadalah (SPM/setingkat SMA) pada Pondok Pesantren dan
Pendidikan Diniyah Formal (PDF) dengan kriteria lulus.
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
5
MINIMAL 70,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)

6 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK

FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI

7
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)

8 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI

9 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

10. FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA

11
POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
12
PERJANJIAN IKATAN DINAS

13 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK

14
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
15 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
16 MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
17 MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA

19 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER)

20 FOTOCOPY KARTU BPJS

Keterangan: Jambi, April 2023

Stopmap Kulit Jeruk Warna Merah KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI

PENERIMAAN TAMTAMA POLRI GELOMBANG II
T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 3

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI TAMTAMA BRIMOB GELOMBANG II T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR : ...................................................................

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA

1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis

2
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU:
- SD
- SMP
4 - SMA/MA/SMK/MAK semua jurusan kecuali jurusan Tata Busana dan Tata
Kecantikan (bukan lulusan Paket A dan B) dengan kriteria lulus.
- Satuan Pendidikan Muadalah (SPM/setingkat SMA) pada Pondok Pesantren dan
Pendidikan Diniyah Formal (PDF) dengan kriteria lulus.
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
5
MINIMAL 70,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)

6 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK

FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI

7
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)

8 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI

9 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

10. FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA

11
POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
12
PERJANJIAN IKATAN DINAS

13 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK

14
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
15 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
16 MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
17 MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA

19 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER)

20 FOTOCOPY KARTU BPJS

Keterangan: Jambi, April 2023

Stopmap Kulit Jeruk Warna Merah KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI

PENERIMAAN TAMTAMA POLRI GELOMBANG II
T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 4

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI TAMTAMA BRIMOB GELOMBANG II T.A. 2023

NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1 ASLI KTP, KK DAN AKTE KELAHIRAN

2 ASLI KARTU BPJS

ASLI IJAZAH DAN SKHU:

- SD
- SMP
3
- SMA/MA/SMK/MAK SATUAN PENDIDIKAN
MUADALAH (SPM) PADA PONDOK PESANTREN DAN
PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL (PDF)

ASLI KARTU VAKSIN COVID-19 DOSIS KETIGA

4
(BOOSTER)

Keterangan:
Stopmap Kulit Jeruk Warna Merah