KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI MAP 1

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA PTU T.A.
2023
NAMA : ...................................................................
NOMOR : ...................................................................

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
ASLI BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis tangan di
2
kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
- IJAZAH SMP
4 - IJAZAH SMA/MA (Bukan lulusan atau berijazah Paket A, B dan C), SMK/MAK
semua jurusan kecuali tata busana dan tata kecantikan, SPM/PDF
- IJAZAH D-I, D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcode tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
5 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
o Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
o sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
6
MINIMAL 75,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
7 ASLI SKCK
ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI KESEHATAN
8
PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)
9 ASLI SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

10 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP

12 ASLI BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN
13
IKATAN DINAS
14 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

15 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
17
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN
18
DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
19 1. ASLI REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. ASLI SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
20 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).

21 FOTOCOPY LEGALISIR KARTU BPJS

FOTO UKURAN 4X6 LATAR WARNA KUNING SEBANYAK 15 LEMBAR DIBUNGKUS
22
PLASTIK

Jambi, April 2023

Keterangan :
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
PENERIMAAN BINTARA POLRI GELOMBANG
II
T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP
73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH MAP
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA PTU T.A.

NAM : ................................................................
A ...

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA

1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis
2
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
- IJAZAH SMP
4 - IJAZAH SMA/MA (Bukan lulusan atau berijazah Paket A, B dan C), SMK/MAK
semua jurusan kecuali tata busana dan tata kecantikan, SPM/PDF
- IJAZAH D-I, D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcode tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
5 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
o Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
o sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
6
MINIMAL 75,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
7 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI
8
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)
9 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

10 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA
12
POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
13
PERJANJIAN IKATAN DINAS
14 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK
15
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
17
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
18 MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
19 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. FOTOCOPY SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
20 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).

21 FOTOCOPY LEGALISIR KARTU BPJS

Jambi, April 2023

Keterangan :
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru
PENERIMAAN BINTARA POLRI GELOMBANG
II
T.A. 2023

HERLINAWATI,
S.I.K. AKBP NRP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH MAP
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA PTU T.A.

NAM : ................................................................
A ...

TDK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA

1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis
2
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
3 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
- IJAZAH SMP
4 - IJAZAH SMA/MA (Bukan lulusan atau berijazah Paket A, B dan C), SMK/MAK
semua jurusan kecuali tata busana dan tata kecantikan, SPM/PDF
- IJAZAH D-I, D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcode tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
5 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
o Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
o sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT SEMESTER V KELAS XII
6
MINIMAL 75,00 atau B (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
7 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI
8
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan POLRI)
9 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

10 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA
12
POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
13
PERJANJIAN IKATAN DINAS
14 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK
15
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
17
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
18 MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
19 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. FOTOCOPY SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
20 FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).

21 FOTOCOPY LEGALISIR KARTU BPJS

Keterangan :
Jambi, April 2023
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
PENERIMAAN BINTARA POLRI GELOMBANG
II
T.A. 2023

HERLINAWATI,
S.I.K. AKBP NRP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA MAP

BERKAS ASLI ADMINISTRASI BINTARA PTU T.A. 2023

NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1 ASLI KTP, KK DAN AKTE KELAHIRAN

2 ASLI KARTU BPJS

IJAZAH DAN SKHU SD, SMP,

3
SMA/SMK/MA/MAK/SPM/PDF

IJAZAH, TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI

4
DAN SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI BAN-PT

RAPOR SEMESTER V KELAS XII

5
SMA/SEDERAJAT (LULUSAN TAHUN 2023)

ASLI KARTU VAKSIN COVID-19 DOSIS

6
KETIGA (BOOSTER)

Keterangan :
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru