KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL

SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 259 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : ABDUL RAHMAN
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 88040779
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 71 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :1
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : ABDUL RAHMAN
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 88040779 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 32 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 169 CM / 65 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2160
CEPAT T. SCORE 49

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 18 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 40 100
3. SIT UP / 1 MENIT 37 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 19.100000000000001 72
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
49+ 93 = 71
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 260 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : AKHMAD SODIKIN, S.H.
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 87040564
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 71.75 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :2
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : AKHMAD SODIKIN, S.H.
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 87040564 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 33 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 172 CM / 65 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2340
CEPAT T. SCORE 57

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 11 76
2. PUSH UP / 1 MENIT 42 100
3. SIT UP / 1 MENIT 40 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 19.300000000000001 70
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
57+ 86.5 = 71.75
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 261 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : ANANG TRIYANTO, S.H .
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 87031483
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 78.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :3
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : ANANG TRIYANTO, S.H .
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 87031483 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 33 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2485
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 14 95
2. PUSH UP / 1 MENIT 35 97
3. SIT UP / 1 MENIT 35 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.199999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 92.25 = 78.125
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 262 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : ANTON NUGROHO, S.Kep.
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 85031998
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 78.5 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :4
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : ANTON NUGROHO, S.Kep.
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 85031998 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 35 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 70 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2660
CEPAT T. SCORE 72

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 12 82
2. PUSH UP / 1 MENIT 40 100
3. SIT UP / 1 MENIT 40 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 20.199999999999999 58
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
72+ 85 = 78.5
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 263 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : DEASY SETYARINI, S.H.
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 87120644
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 77.75 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :5
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : DEASY SETYARINI, S.H.
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 87120644 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Umur : 32 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 55 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2100
CEPAT T. SCORE 58

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 69 97
2. PUSH UP / 1 MENIT 47 100
3. SIT UP / 1 MENIT 50 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 19.100000000000001 93
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
58+ 97.5 = 77.75
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 264 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : DEDY RASTRA HIRAWAN
b. Pangkat/NRP : AIPDA / 81120090
c. Kesatuan : DANRU TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 71.5 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :6
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : DEDY RASTRA HIRAWAN
2. Pangkat / NRP : AIPDA / 81120090 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 38 tahun
4. Jabatan Satgas : DANRU TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 168 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2190
CEPAT T. SCORE 50

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 14 95
2. PUSH UP / 1 MENIT 40 100
3. SIT UP / 1 MENIT 46 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 18.449999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
50+ 93 = 71.5
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 265 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : DELLA AYUZA
b. Pangkat/NRP : BRIPTU / 96110136
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 73.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :7
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : DELLA AYUZA
2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 96110136 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Umur : 24 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 160 CM / 60 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2085
CEPAT T. SCORE 51

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 72 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 50 100
3. SIT UP / 1 MENIT 50 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 19.100000000000001 85
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
51+ 96.25 = 73.625
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 266 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : ENDAH PUJI PANGESTUTI
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 87100951
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 75.375 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :8
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : ENDAH PUJI PANGESTUTI
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 87100951 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Umur : 33 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 160 CM / 75 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2075
CEPAT T. SCORE 57

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 67 92
2. PUSH UP / 1 MENIT 45 100
3. SIT UP / 1 MENIT 50 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 20.100000000000001 83
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
57+ 93.75 = 75.375
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 267 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : HENDRA AKHMAD YUSUF
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 86050387
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 78.5 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :9
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : HENDRA AKHMAD YUSUF
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 86050387 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 34 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 168 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2470
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 14 95
2. PUSH UP / 1 MENIT 38 100
3. SIT UP / 1 MENIT 35 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 18.100000000000001 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 93 = 78.5
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 268 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : HENRY KRIZMANTHO POLAKA, SH.
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 86071283
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 10
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : HENRY KRIZMANTHO POLAKA, SH.
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 86071283 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 34 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2500
CEPAT T. SCORE 65

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 100
3. SIT UP / 1 MENIT 36 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.100000000000001 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
65+ 94.25 = 79.625
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 269 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : HERY ANTHONY
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 91010049
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 68.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 11
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : HERY ANTHONY
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 91010049 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 29 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 176 CM / 70 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2485
CEPAT T. SCORE 54

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 88
2. PUSH UP / 1 MENIT 35 79
3. SIT UP / 1 MENIT 35 80
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.199999999999999 86
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
54+ 83.25 = 68.625
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 270 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : I MADE ARIS CANDRA PUTRA, S.l.K.
b. Pangkat/NRP : AKP / 90120260
c. Kesatuan : DANTON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 70.25 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 12
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : I MADE ARIS CANDRA PUTRA, S.l.K.
2. Pangkat / NRP : AKP / 90120260 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 29 tahun
4. Jabatan Satgas : DANTON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 166 CM / 80 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2500
CEPAT T. SCORE 55

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 88
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 82
3. SIT UP / 1 MENIT 36 84
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.149999999999999 88
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
55+ 85.5 = 70.25
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 271 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : I MADE INDRA LESMANA, SH
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 87030614
c. Kesatuan : DANRU TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :1
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : I MADE INDRA LESMANA, SH
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 87030614 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 33 tahun
4. Jabatan Satgas : DANRU TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 172 CM / 70 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2480
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 38 100
3. SIT UP / 1 MENIT 37 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.170000000000002 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 94.25 = 79.125
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 272 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : INTAN WIDYA NINGSIH
b. Pangkat/NRP : BRIPTU / 96050457
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 63.75 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :2
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : INTAN WIDYA NINGSIH
2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 96050457 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Umur : 24 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 160 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2060
CEPAT T. SCORE 50

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 61 72
2. PUSH UP / 1 MENIT 65 100
3. SIT UP / 1 MENIT 44 82
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 22 56
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
50+ 77.5 = 63.75
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 273 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : JHON F. MASPAITELLA
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 84010266
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :3
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : JHON F. MASPAITELLA
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 84010266 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 36 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 168 CM / 74 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2480
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 100
3. SIT UP / 1 MENIT 36 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.199999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 94.25 = 79.125
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 274 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : KADEK ADI SUGIARTA, SH
b. Pangkat/NRP : BRIPKA / 88060534
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :4
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : KADEK ADI SUGIARTA, SH
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 88060534 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 32 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 172 CM / 70 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2485
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 100
3. SIT UP / 1 MENIT 36 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.199999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 94.25 = 79.125
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 275 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : KEROI D LUDENG
b. Pangkat/NRP : AIPDA / 82060231
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :5
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : KEROI D LUDENG
2. Pangkat / NRP : AIPDA / 82060231 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 38 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2475
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 100
3. SIT UP / 1 MENIT 36 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.25 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 94.25 = 79.125
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 276 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : MUBDIUL ROZAQ, S.Pd.
b. Pangkat/NRP : BRIPTU / 92060376
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 80 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :6
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : MUBDIUL ROZAQ, S.Pd.
2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 92060376 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 28 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 67 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2680
CEPAT T. SCORE 63

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 18 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 45 100
3. SIT UP / 1 MENIT 45 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.149999999999999 88
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
63+ 97 = 80
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 277 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : MUHAMMAD RHEZA HASAN
b. Pangkat/NRP : BRIPTU / 93030251
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 76.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :7
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : MUHAMMAD RHEZA HASAN
2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 93030251 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 27 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 168 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2505
CEPAT T. SCORE 55

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 16 94
2. PUSH UP / 1 MENIT 50 100
3. SIT UP / 1 MENIT 51 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 16.300000000000001 99
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
55+ 98.25 = 76.625
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 278 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : MUHAMMAD RIZKY ASLAMSYAH
b. Pangkat/NRP : BRIPTU / 93080005
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 77.5 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :8
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : MUHAMMAD RIZKY ASLAMSYAH
2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 93080005 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 27 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 170 CM / 67 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2570
CEPAT T. SCORE 58

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 24 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 67 100
3. SIT UP / 1 MENIT 53 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.18 88
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
58+ 97 = 77.5
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 279 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : SUGIARNO, S.H.
b. Pangkat/NRP : IPDA / 76070368
c. Kesatuan : DANRU TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 77.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA :9
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : SUGIARNO, S.H.
2. Pangkat / NRP : IPDA / 76070368 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 44 tahun
4. Jabatan Satgas : DANRU TON BRAVO Golongan : 3
5. Tinggi / Berat badan : 168 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2040
CEPAT T. SCORE 57

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 35 100
3. SIT UP / 1 MENIT 35 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 18.890000000000001 93
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
57+ 98.25 = 77.625
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 280 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : TRISNO YUDHA BIMANTARA
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 94090080
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 63.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 10
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : TRISNO YUDHA BIMANTARA
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 94090080 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 26 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 1
5. Tinggi / Berat badan : 165 CM / 64 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2330
CEPAT T. SCORE 47

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 12 70
2. PUSH UP / 1 MENIT 42 100
3. SIT UP / 1 MENIT 46 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 19.199999999999999 47
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
47+ 79.25 = 63.125
2
V. KATEGORI : BAIK

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 281 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : UMAR DANI
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 88060060
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 79.125 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 11
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : UMAR DANI
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 88060060 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 32 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 172 CM / 68 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2480
CEPAT T. SCORE 64

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 15 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 36 100
3. SIT UP / 1 MENIT 36 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 17.199999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
64+ 94.25 = 79.125
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL
SATGAS GARBHA FPU XII UNAMID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ) POLRI

Nomor : SR / 282 / XI / 2020 / FPU12

1. Rujukan :
a. Undang-Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Sistem, Manajemen dan Standar Keberhasilan Pembinaan Sumberdaya Manusia Kepolisian
Negara Republik Indonesia yang Berkeunggulan;
c. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Sprin/2126/VII/KEP./2020 tanggal 28 Agustus 2020 tentang pelaksanaan tugas sebagai
Kontingen Satuan Tugas Garuda Bhayangkara II Formed Police Unit (FPU) 12 T.A. 2019-
2020 pada Misi Pemeliharaan Perdamaian PBB UNAMID di Darfur, Sudan;

2. Yang bertanda tangan dibawah ini IPTU DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si Jabatan KASI
MINPERS FPU XII UNAMID memberikan hasil Pembinaan Kesamaptaan Jasmani Polri berkala
Personel FPU XII Unamid Semester 2 tahun 2020 yang dilaksanakan pada 28 November 2020
bertempat di Golo, sebagaimana daftar nama terlampir :
a. Nama : YAKOBUS MICHAEL NAWIPA,SH
b. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 90110039
c. Kesatuan : BA TON BRAVO SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID
d. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e. Hasil : SEMESTER II T.A. 2020 : 83.625 (nilai lengkap terlampir)
f. Catatan :-

3. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Golo,
pada tanggal : 30 November 2020
a.n.KEPALA SATUAN TUGAS GARBHA FPU XII UNAMID
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93020314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL NO. PESERTA : 12
SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

FORMULIR PEMBINAAN KESAMAPTAAN JASMANI (PKJ)

SATGAS GARBHA II FPU XII UNAMID

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : YAKOBUS MICHAEL NAWIPA,SH
2. Pangkat / NRP : BRIGADIR / 90110039 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur : 30 tahun
4. Jabatan Satgas : BA TON BRAVO Golongan : 2
5. Tinggi / Berat badan : 169 CM / 75 KG
6. Test Tensi Darah : 120/80 mmHg

II. TEST SAMAPTA ‘’ A ‘’ ( AEROBACTICS TEST )

TEST ITEM WAK TU JARAK

LARI ATAU JALAN 12 MENIT RAW SCORE 2675
CEPAT T. SCORE 73

III. TEST SAMAPTA “ B “

PARAF
NO TEST ITEM RAW SCORE T. SCORE
TESTER
1. PULL UP / 1 MENIT 21 100
2. PUSH UP / 1 MENIT 61 100
3. SIT UP / 1 MENIT 49 100
4. SHUTTLE RUNS / 6 X 10 16.899999999999999 77
METER

IV. NILAI AHIR = ........................... JUMLAH : .................................................

T. SCORE ‘’ A ‘’ + NILAI RATA – RATA ‘’ B ‘’
2
73+ 94.25 = 83.625
2
V. KATEGORI : BAIK SEKALI

BAIK SEKALI

Dikeluarkan di : Golo,
Pada tanggal : 28 November 2020
KETUA PELAKSANA
KASI MINPERS

DWI ANGGA CESARIO PP, S.I.K., M.Si

INSPEKTUR POLISI SATU NRP
93020314