KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
Pertimbangan: bahwa dalam rangka kepentingan dinas dipandang perlu mengeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang penerimaan terpadu Bintara
Polri Tahun Anggaran 2022;
2. Pengumuman Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Peng/20/III/DIK.2.1./2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang penerimaan terpadu
Bintara Polri Tahun Anggaran 2022;
3. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
B/2583/III/DIK.2.1./2022/SSDM tanggal 29 Maret 2022 tentang jadwal
kegiatan seleksi penerimaan terpadu anggota Polri T.A. 2022.
DIPERINTAHKAN
Kepada : PERSONEL YANG NAMA, PANGKAT, NRP/NIP, JABATAN DAN
KESATUANNYA SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT
PERINTAH INI.
Untuk : 1. di samping tugas dan tanggung jawab jabatan sehari-hari, agar melaksanakan
tugas sebagai panitia pemeriksaan psikologi tahap I (CAT) dalam rangka
seleksi penerimaan Bintara Polri T.A. 2022 Panda Jatim;
2. mengikuti kegiatan technical meeting kesiapan pelaksanaan psikologi tahap I
(CAT) seleksi penerimaan Bintara Polri pada hari Senin tanggal 9 Mei 2022
bertempat di Gedung Patuh pukul 13.00 WIB s.d. selesai;
3. kegiatan pemeriksaan psikologi tahap I (CAT) seleksi penerimaan Bintara Polri
dilaksanakan pada hari Selasa s.d. Minggu tanggal 10 s.d. 15 Mei 2022
bertempat di SMKN 1, SMKN 2, SMKN 3, SMKN 4, SMKN 5, SMKN 6, SMKN
7, SMKN 8, SMKN 10, SMKN 12, SMAN 2, SMAN 3, SMAN 4, dan SMAN 8
Surabaya mulai pukul 06.00 WIB s.d. selesai;
4. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Karo SDM Polda Jatim;
5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai.
Dikeluarkan di: Surabaya
pada tanggal : 28 April 2022
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM

Tembusan: HARRY KURNIAWAN, S.I.K.,M.H.

1. Kapolda Jatim KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070437
2. Irwasda Polda Jatim
3. Dirintelkam Polda Jatim
4. Dirreskrimsus Polda Jatim
5. Kabidpropam Polda Jatim
6. Kapolrestabes Surabaya
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
DAERAH JAWA TIMUR NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022

DATA NOMINATIF ANGGOTA YANG DILIBATKAN DALAM

PANITIA UJI CAT PSIKOLOGI PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2022

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN

1. HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. KOMBESPOL / 74070437 KARO SDM POLDA JATIM KETUA PELAKSANA

2. DEKANANTO EKO PURWONO, KOMBESPOL / 72080494 DIRINTELKAM POLDA JATIM KETUA TIM
S.I.K., M.H.
3. DIAH IKA RIANTANTI, M.Psi. AKBP / 75040860 KABAGPSI RO SDM POLDA JATIM WAKIL KETUA TIM

4. BAKTIAR TEGUH AGUS AKP / 78080056 KASUBBAG PSIPERS BAGPSI RO KOORD OPERATOR POSKO
WIDODO,S.Psi.,M.H. SDM POLDA JATIM
5. WAHYU SUSANTO,S.Psi BRIGADIR / 89020645 BANUM SUBBAG PSIPERS BAGPSI OPERATOR WILAYAH/POSKO
RO SDM POLDA JATIM
6. ROHMAT BASUKI, S.Psi., M.M. AKP / 77090280 PAUR SUBBAG PSIPERS BAGPSI RO KOORD ADMINISTRATOR
SDM POLDA JATIM
7. PRAWIRA SATYA ADHI BRIPTU / 95060086 BANUM SUBBAG PSIPERS BAGPSI ADMINISTRATOR
NUGRAHA,S.Psi., M.Psi., Psikolog RO SDM POLDA JATIM
8. NUR WIRANTI, S.Psi. PENDA / PSIKOLOG KEPOLISIAN PERTAMA KONSUMSI
197001281998032002 TK II RO SDM
9. UFIANA, S.Psi. IPTU / 65030093 PS. KANITBINMAS POLSEK KARANG KOORDINATOR PENGAWAS
PILANG POLRESTABES SMK 1 SURABAYA /
KONSELOR
10. NANDA BAGUSTIYAN SAPUTRA BRIPTU / 96080635 BANUM SUBBAGRENMIN RO SDM OPERATOR LOKASI
POLDA JATIM
11. LINA SETYA PURWANINGRUM, PENDA / PAMIN III SUBBAGRENMIN RO SDM PENGAWAS KELAS D.201
A.Md. 198605302009122000 POLDA JATIM
12. DIESTIA MANGGIASIH, S.H. BRIPTU / 93070577 BAMIN SUBBAGRENMIN RO SDM PENGAWAS KELAS D.202
POLDA JATIM
13. YULIS FRANSEPONTRI, S.Pd. BRIGADIR / 88071031 BAMIN SUBBAG KOMPETEN PENGAWAS KELAS D.203
BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM
14. ACHMAD ONY M. F. BRIPDA / 00080455 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS KELAS D.204
SURABAYA

15. ARIEF...
 2 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN

15. ARIEF SUPRAYITNO BRIPKA / 85050349 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS KELAS B.201
SURABAYA
16. HERU SUSILA WARDHANA, AKP / 76010175 PAUR SUBBAGPANGKAT KOORDINATOR PENGAWAS
S.Sos. BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM SMKN 2 SURABAYA
17. RENGGA FATMA JAYA BRIGADIR/94050158 BAMIN SUBBAGRENMIN RO SDM OPERATOR LOKASI
POLDA JATIM
18. FAISYAL ACHMAD ZAINURI, BRIPTU / 93060712 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS
S.Psi DPIB 1 / KONSELOR
19. UMI SAYYIDAH NUR BRIPTU / 96050340 BAMIN SUBBAGRENMIN RO SDM PENGAWAS
WACHIDIYAH POLDA JATIM DPIB 2
20. LINA OKTAVIA VIBRIANI BRIPTU / 95100048 BAMIN SUBBAGRENMIN RO SDM PENGAWAS
POLDA JATIM RPL 1
21. MUHAMAD RAMADHAN BRIPDA / 01110054 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA RPL 2
22. M RULYANSYAH ALDI P BRIPDA / 99050445 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS R. ANI 1
SURABAYA
23. ALIF BAGUS FITRIANTO, S.Psi., IPDA / 79081513 BHAY ADM PENYELIA BID PSI RO KOORDINATOR PENGAWAS
M.Si. SDM POLDA JATIM SMKN 3 SURABAYA /
KONSELOR
24. NAGARA DIO PROVANDYA BRIPTU/93070474 BAMIN SUBBAGPANGKAT OPERATOR LOKASI
BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM
25. ANISA SARASWATI AIPDA / 85010194 BAMIN SUBBAGPNS BAGDALPERS PENGAWAS KELAS TPM
RO SDM POLDA JATIM
26. ILHAM MAULANA, S.H. BRIGADIR / 92070309 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS KELAS MM 1
SURABAYA
27. AGOS SUGIYANTO BRIPDA / 96080917 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS KELAS MM 2
SURABAYA
28. PANDU DARMA PUTRA,. M.Psi,. AKP / 86071990 PAUR SUBBAGKOMPETEN KOORDINATOR PENGAWAS
Psikolog BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM SMKN 4 SURABAYA /
KONSELOR
29. ALWI SHAHAB BRIPTU/95020319 BA SUBBAGKOMPETEN OPERATOR LOKASI
BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM

30.SUNARDI…
 3 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN
30. SUNARDI PENDA/ 197807202008121000 BANUM SUBBAGMUTJAB PENGAWAS LAB. MM-BARU
BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM
31. MOCHAMAD ARIFIN BRIPTU / 93070456 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS LAB. OTKP
SURABAYA
32. ACHMAT AFANDI BRIPDA / 01080096 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS LAB. UPW
SURABAYA
33. AM RIDO ARIEFIANTO, S.I.K., KOMPOL / 86121785 KASUBBAGPSIPOL BAGPSI RO KOORDINATOR PENGAWAS I
M.Sc. SDM POLDA JATIM SMKN 5 SURABAYA
34. KIKI TAMASARI, S.Psi., M.Psi., IPTU / 91100548 PSIKOLOG KEPOLISIAN PERTAMA KOORDINATOR PENGAWAS II
Psikolog TK II RO SDM SMKN 5
35. NOPHAZ HANGGARA S., S.H., BRIPKA / 88110191 BA YANMA POLDA JATIM OPERATOR LOKASI /
S.Psi., M.Si., M.T. KONSELOR
36. APRILIA AJENG AYU R., S.H. BRIPTU / 95040073 BA SUBBAGPANGKAT BAGBINKAR PENGAWAS
RO SDM POLDA JATIM LAB. 1
37. GARDINA SANDRA BA SUBBAGPANGKAT BAGBINKAR PENGAWAS
BRIPTU / 96120743
RO SDM POLDA JATIM LAB. 2
38. EKO ANDZAR BAGUS BRIPDA / 00050705 BA SUBBAG KHIRDINLUR PENGAWAS
BAGWATPERS RO SDM POLDA LAB. 4
JATIM
39. ARIE WIDIANTO, S.H. BRIPKA / 88050565 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 5
40. KHONA’AH DWI HARYANTO BRIPKA / 85101961 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 6
41. RIYAN LUFI TRIO B BRIPDA / 96091037 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 8
42. MALA DARLIUS NANDA AKP / 78050121 PAUR SUBBAGROHJASHOR KOORDINATOR PENGAWAS
KURNIAWAN, S.H., M.Hum. BAGWATPERS RO SDM POLDA SMKN 6 SURABAYA
JATIM
43. TRI ADI SETIAWAN BRIPTU / 96100642 BAMIN SUBBAGSELEK OPERATOR LOKASI
BAGDALPERS RO SDM POLDA
JATIM
44. I GEDE GUSEDY MAHENDRA, BRIPKA / 87100883 BAMIN SUBBAGROHJASHOR PENGAWAS
S.Psi. BAGWATPERS RO SDM POLDA LAB. 8 / KONSELOR
JATIM

45.SHELDA…
 4 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN
45. SHELDA SELMA NAPITUPULU, BRIPTU / 94010674 BAMIN SUBBAGROHJASHOR PENGAWAS
S.E. BAGWATPERS RO SDM POLDA LAB. 9
JATIM
46. KARINA RAKHMA DIRVANI BRIPTU / 97070147 BAMIN SUBBAGKHIRDINLUR PENGAWAS
BAGWATPERS RO SDM POLDA LAB. 10
JATIM
47. GALANG YUSUF DANDI BRIPDA / 99060556 BAMIN SUBBAGSELEK PENGAWAS
BAGDALPERS RO SDM POLDA LAB. 12
JATIM
48. AGUS ANDRIYANTO BRIPTU / 93061003 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS
LAB. 13
49. MAHFUD AFANDI, S.H. IPDA / 83040133 PAMIN VI SUBBAGRENMIN RO SDM KOORDINATOR PENGAWAS
SMKN 7 SURABAYA
50. GILANG CHRISNA K. BRIPTU/94121117 BANUM SUBBAG KHIRDIN OPERATOR LOKASI
BAGWATPERS RO SDM POLDA
JATIM
51. SIDO SUCAHYO, S.Psi. BRIPKA / 85110761 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS
LAB. MM 1 / KONSELOR
52. MELSANDI KRISJAYANTI BRIPTU / 96050374 BAMIN SUBBAGMUTJAB PENGAWAS
BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM LAB. MM 2
53. BAMIN URKEU SUBBAGRENMIN PENGAWAS
DISKY PUTRI PRATAMA BRIPTU / 96060955
RO SDM POLDA JATIM LAB. TKJ 1
54. BAMIN SUBBAGPNS BAGDALPERS PENGAWAS
EZA AGRALUVIA, S.H. BRIPTU / 97060226
RO SDM POLDA JATIM LAB. TKJ 2
55. PENGAWAS
ACHMAD ALFIAN ALGHANI BRIPDA / 97080577 BA POLRESTABES SURABAYA
LAB. TKJ 3
56. ANDHINI PUSPA NUGRAHA, IPTU / 93051104 PAUR SUBBAGSELEKSI KOORDINATOR PENGAWAS
S.T.K., S.I.K. SMKN 8 SURABAYA
57. DANANG KHRESNO K. BRIPTU/92060721 BA SUBBAGSELEKSI BAGDALPERS OPERATOR LOKASI
RO SDM POLDA JATIM
58. FERA INDRIA, S.Psi BRIGADIR/88070555 BANUM SUBBAG PSIPOL BAGPSI PENGAWAS
RO SDM POLDA JATIM R. 314 / KONSELOR
59. RIKKY ARDIANSYAH BRIPTU / 95021030 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. 317

60.WIRAWAN…
 5 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN
60. WIRAWAN GALIH AJI BRIPTU / 97080285 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. 318
61. MUMPUNI DIMAS PARIKESIT BRIPDA / 99090685 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. 319
62. JOKO PITOYO., S.Psi. IPTU/78100093 PAUR SUBBAGPSIPOL BAGPSI RO KOORDINATOR PENGAWAS
SDM POLDA JATIM SMKN 10 SURABAYA /
KONSELOR
63. ISNAINI DWI NOVIANTO BRIPTU / 96110510 BA SUBBAG PNS BAGDALPERS RO OPERATOR LOKASI
SDM POLDA JATIM
64. GUNAWAN PENGATUR/ BANUM SUBBAGMUTJAB PENGAWAS
197404052009101000 BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM R. PBK
65. SUNARDI PENDA TK I / BANUM SUBBAGMUTJAB PENGAWAS
197807202008121001 BAGBINKAR RO SDM POLDA JATIM R. AK
66. GRESELA GLADYS P BRIPTU / 96080297 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. ATW
67. IFA NURUL LAILATUL M BRIPTU / 96020254 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. MM
68. NANDA SUGENG PRAYOGI BRIPDA / 97080463 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. APK
69. R. SURYO NARMODO, M.Psi, PENATA PSIKOLOG KEPOLISIAN PERTAMA KOORDINATOR PENGAWAS
Psikolog. 197510082006041001 TK I RO SDM POLDA JATIM SMKN 12 SURABAYA /
KONSELOR
70. FAHRUL MUAZIS PRASETYO, BRIGADIR / 92070100 BA SUBBAGSELEKSI BAGDALPERS OPERATOR LOKASI
S.H. RO SDM POLDA JATIM
71. M. AFSYA NAF'AN BRIPDA / '01100226 BAMIN SUBBAGROHJASHOR PENGAWAS
BAGWATPERS RO SDM POLDA LAB. 1
JATIM
72. BAYU CAHYA AJI, S,H. BRIPTU / 96051066 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 2
73. RISKY ASNUR SAPUTRA BRIPDA / 96051069 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 3
74. RACHMAT APRILIANTO BRIPDA / 97040474 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA LAB. 4

75.PRIYO…
 6 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN
75. PRIYO SANTOSO, S.H. AKP/80061166 PAUR SUBBAGPNS BAGDALPERS KOORDINATOR PENGAWAS
RO SDM POLDA JATIM SMAN 2 SURABAYA
76. MUHAMMAD ALIF AKBARI BRIPDA / 98030368 BA SUBBAGRENMIN RO SDM OPERATOR LOKASI
POLDA JATIM
77. RIFQI HAPSAH, S.Psi BRIPTU / 91020223 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS LABKOM /
KONSELOR
78. TITIH HIDAYATIN IPTU/ 78020067 PAMIN I SUBBAG RENMIN RO SDM KOORDINATOR PENGAWAS
POLDA JATIM SMAN 3 SURABAYA
79. TINTO ADI NUGRAHA BRIPTU/95020111 BA SUBBAGMUTJAB BAGBINKAR OPERATOR LOKASI
RO SDM POLDA JATIM
80. ARIF FIYANTO, S.Psi. BRIPKA / 86101728 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS LABKOM /
KONSELOR
81. TRI SUHARMI, S.Sos., M.M. PENATA TK I / PAMIN IV SUBBAGRENMIN RO SDM KOORDINATOR PENGAWAS
198203192006042008 SMAN 4 SURABAYA
82. ARI YULIANTO, S.H. BRIPTU / 94070452 BANUM SUBBAG PNS OPERATOR LOKASI
BAGDALPERS
83. NIA ANDRIYANI ISMADI, S.Psi. BRIGADIR / 92110022 BA SUBBAG KOMPETEN PENGAWAS
BAGBINKAR RO SDM POLDA R. TIK 1 / KONSELOR
JATIM
84. M. SOLICHUDIN ASARI BRIPDA / 96090872 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS
SURABAYA R. TIK 2
85. MOCH. FADLULLAH ISA IPTU / 81120411 PS. PAUR SUBBAGKHIRDINLUR KOORDINATOR PENGAWAS
NUR'ANTONO, S.Sos. BAGWATPERS RO SDM POLDA SMAN 8 SURABAYA
JATIM
86. THIRAFI ZAL KAISI BRIPDA / 01080230 BAMIN SUBBAGKHIRDINLUR OPERATOR LOKASI
BAGWATPERS
87. OKY MIANTO DWI SASMOKO, BRIPKA / 83101230 BA POLRESTABES SURABAYA PENGAWAS
S.Psi. LAB 1 / KONSELOR
88. AGUNG WIJAYA AIPDA / 83120467 BA SAMAPTA POLRESTABES
SURABAYA PENGAWAS CADANGAN
(STAND BY) SMKN 1 SURABAYA
89. AGUS PURNOMO BRIPKA / 85121477 BA SAMAPTA POLRESTABES PENGAWAS CADANGAN
SURABAYA (STAND BY) SMKN 1 SURABAYA

90.ERY…
 7 LAMPIRAN SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM
NOMOR : SPRIN/ 592 /IV/DIK.2.1./2022
TANGGAL: 28 APRIL 2022
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTURAL TUGAS DLM SPRIN
90. ERY APRIYANTO, S.H. KOMPOL / 66080138 PARIK III ITBID ITWASDA POLDA PENGAWAS INTERNAL
JATIM
91. MOHAMMAD SALEH,S.H. IPTU / 69120423 PAMIN II SUBAGDUMASANWAS PENGAWAS INTERNAL
ITWASDA POLDA JATIM
92. WIK DENY JATMIKO, S.H., M.H. IPDA / 87011138 PAMIN II SUBBAGRENMIN PENGAWAS INTERNAL
ITWASDA POLDA JATIM
93. IMAM NOERWACHID,S.H. IPDA / 77080806 PANIT HARTIB IV SUBBIDPROVOS PENGAWAS INTERNAL
BIDPROPAM POLDA JATIM
94. BAYU SETYO R., S.H., M.H. BRIPKA / 85100483 BANUM URPRODOK PENGAWAS INTERNAL
SUBBIDPAMINAL
BIDPROPAM POLDA JATIM
95. YUYUS FEBRIYANTO I.S. BRIPKA / 83020568 BANIT I HARTIB SUBBIDPROVOS PENGAWAS INTERNAL
BIDPROPAM POLDA JATIM
96. OKI AGUNG SEPTIAN, A.Md BRIGADIR / 87091425 BANIT OPSNAL I SUBBIDPAMINAL PENGAWAS INTERNAL
BIDPROPAM POLDA JATIM
97. GAGAS BRIPDA / 96111149 BANIT II SUBDITPROVOS PENGAWAS INTERNAL
BIDPROPAM POLDA JATIM
98. MOH ICHLASUL AMAL BRIPTU / 95110701 BA DITINTELKAM POLDA JATIM AUDITOR IT INTERNAL
99. BHRENDIX LEONALDO BRIPTU / 96080694 BA DITINTELKAM POLDA JATIM AUDITOR IT INTERNAL
100. DEVI SURYA KUSUMA, S.H. BRIGADIR / 89080548 BA DITRESKRIMSUS POLDA JATIM AUDITOR IT INTERNAL
101. IRFAQ AZIZUN KAMAJAYA., S.Pd BRIPDA / 96091212 BA DITRESKRIMSUS POLDA JATIM AUDITOR IT INTERNAL

Dikeluarkan di: Surabaya

pada tanggal : 28 April 2022
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM

HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070437