KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

POKMIL PBJ RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jalan Ks. Tubun Nomor 14 Pontianak

BERITA ACARA PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

NOMOR : BAPPHK/317/PRA.AMDAL/VIII/LOG.4.20./2022
TANGGAL: 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 08:05 WIB S.D 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 12:05 WIB

PENGADAAN KONSULTANSI JASA KONSTRUKSI

1 (SATU) PAKET JASA KONSULTAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TAHUN ANGGARAN 2022 (SUMBER ANGGARAN BLU)

Lokasi

Jalan K.S. Tubun Nomor 14 Pontianak, Kalimantan Barat

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT
SATKER RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR
TAHUN ANGGARAN 2022
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
POKMIL PBJ RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jalan Ks. Tubun Nomor 14 Pontianak

BERITA ACARA PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

Nomor : BAPPHK/ /PRA.AMDAL/VIII/LOG.4.20./2022
Tanggal : 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 08:05 WIB S.D 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 12:05 WIB
K/L/D/I : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT
Satker : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR
Nama Paket : 1 (SATU) PAKET JASA KONSULTAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA TAHUN ANGGARAN 2022 (SUMBER ANGGARAN BLU).
Nama PPK : drg. JOSEP GINTING, M.Si.
Pangkat/NRP : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74080924
Jabatan : KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR Berdasarkan
Surat Keputusan Kapolda Kalimantan Barat Nomor : Nomor: Kep/587/XII/2021 tanggal 2
Desember 2021 tentang penunjukan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) pada Satuan Kerja
Rumah Sakit Bhayangkara Pontianak.
Pagu Anggaran : Rp. 735.597.000,- ( Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tujuh
Ribu Rupiah)
HPS : Rp. 735.597.000,- ( Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tujuh
Ribu Rupiah).
Sumber Dana : DIPA Nomor: NOMOR : SP DIPA- 060.01.2.130467/2022 tanggal 23 Mei 2022 (Revisi ke
03) ( Sumber BLU)
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultansi Badan Usaha Konstruksi
Metode Pengadaan : Seleksi - Prakualifikasi Dua File - Pagu Anggaran
Jenis Kontrak : Lumpsum
Media Tender : http://lpse.kalbar.polri.go.id/eproc
Kode RUP : 35852379 JASA KONSULTAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP PEMBANGUNAN RS
BHAYANGKARA PONTIANAK
Kode Tender : 931533
Pada hari ini, Minggu tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Ruang Rapat
Rumah Sakit Bhayangkara Pontianak Ks. Tubun Nomor 14 Pontianak, Kalimantan Barat, kami yang
bertandatangan di bawah ini Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Kalimantan Barat Satlker Rumah Sakit Bhayangkara Pontianak Polda Kalbar Tahun Anggaran
2022 berdasarkan Sprin Karolog Polda Kalbar Nomor: Sprint/111/V/LOG.4.16.1/2022 Tanggal 17 Mei 2022
Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Satker Rumkit Bhayangkara Pontianak Kalbar Tahun
Anggaran 2022, berdasarkan Berita Acara Evaluasi Prakualifikasi Nomor:
BAEK/313/PRA.AMDAL/VIII/LOG.4.20./2022 tanggal 5 Agustus 2022, maka Pokja Pemilihan melaksanakan
Pembuktian Kualifikasi dengan memeriksa keaslian dan keabsahan sesuai dengan Persyaratan Dokumen
Kualifikasi sesuai dengan Berita Acara Pembuktian Dan Klarifikasi Dokumen Kualifikasi Nomor:
BAPHK/316/PRA.AMDAL/VIII/LOG.4.20./2022 tanggal 5 Agustus 2022 dengan ini Hasil kualifikasi setelah
ditetapkan oleh Pokja Pemilihan diumumkan melalui SPSE hasil kualifikasi untuk Quatition ada 3 Peserta Urutan
Daftar Pendek sebagai berikut.

1. PENGUMUMAN…..
 2 BA PENGUMUMAN PETAPAN HASIL KUALIFIKASI
NOMOR : BAPPHK/ /PRA.AMDAL/VIII/LOG.4.20./2022
TANGGAL : 07\ AGUSTUS 2022

1. PENGUMUMAN PETAPAN HASIL KUALIFIKASI

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan diumumkan melalui SPSE dengan hasil sebagai
berikut:
No Nama Penyedia Nilai Skor Hasil Kualifikasi Keterangan
1 100 Sesuai dan Lulus Masuk Daftar
PT. SENAYAN PEMBANGUNAN
Pendek
2 100 Sesuai dan Lulus Masuk Daftar
PT. ALAM INDO LESTARI
Pendek
3 80 Sesuai dan Lulus Masuk Daftar
PT. KIMCIPTA PERSADA SEJAHTERA
Pendek

Demikian Berita Acara Pengumuman Hasil Penetapan Hasil Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Selanjutnya seluruh peserta diharapkan untuk mengikuti tahap selanjutnya.

Pontianak, 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 08:05 WIB S.D 07 AGUSTUS 2022 PUKUL 12:05 WIB

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT
SATKER RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
TAHUN ANGGARAN 2022

Sprin Karolog Polda Kalbar Nomor: Sprint/111/V/LOG.4.16.1/2022 Tanggal 14 Mei 2022 Kelompok Kerja
Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Satker Rumkit Bhyangkaran Pontianak Kalbar Tahun Anggaran 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

drg. HERI WIHANATA, M.M.

1 KETUA 1………………
KOMPOL NRP 76030925
dr.SIGIT SUTANTO, Sp.An
2 ANGGOTA 2……………..
KOMPOL NRP 79121383
IMANUDDIN, S.T.
3 PENATA NIP 198001252005011009 ANGGOTA 3………………

ARMAN KURNIAWAN, A.Md, Fram. S.AP.

4 ANGGOTA 4………………
AIPTU NRP 78080161
MUHAMMAD KHAIRUDDIN, S.ST
5 PENDA NIP 197707222005011008 ANGGOTA 5………………