KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Juli 2022
Nomor : B/ /K.AMDAL/VII/LOG.4.20./2022
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 4 (empat) berkas
Perihal : permohonan rencana pelaksanaan Seleksi
Jasa Kepada Konsultansi Konsultan Dokumen
Amdal RS Bhayangkara T.A. 2022. Yth. KEPALA BIRO LOGISTIK POLDA
KALIMANTAN BARAT

di

Pontianak

u.p. Kabagada

1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
c. Peraturan Kapolri Nomor 14 Tahun 2014 tanggal 05 Agutus 2016 tentang Unit Layanan Pengadaan
Barang/Jasa di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia;
e. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Barat Nomor: Kep/243/VI/2022 tanggal 6 Juni
2022 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pembangunan Gedung Medik Center
Rumkit Bhyangkara Polda Kalbar
f. Surat Perintah Kepala Biro Logistik Kepolisian Daerah Kalimantan Barat Nomor:
Sprint/111/V/LOG.4.16.1/2022 tanggal 20 Mei 2022, perihal Surat Perintah sebagai Kelompok Kerja
Pemilhan pengadaan Barang/Jasa Satker Rumkit Bhayangkara Pontianak;
g. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Rumah Sakit Bhayangkara Pontianak NOMOR : SP DIPA-
060.01.2.130467/2022 tanggal 23 Mei 2022 (Revisi ke 03).

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada KA permohonan dan
dokumen pendukung rencana pelaksanaan pengadaan, kelengkapan proses seleksi untuk 1 (Satu) Paket
Jasa Konsultan Dokumen Lingkungan Hidup Rumah Sakit Bhayangkara Tahun Anggaran 2022 (Sumber
Anggaran BLU) dengan rincian sebagai berikut:
a. Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
b. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Rancangan Kontrak;
d. Berita Acara Riviu Dokumen Persiapan Pengadaan;
e. Rincian paket sebagai berikut :

No…..
 2 SURAT KARUMKIT BHAYANGAKARA PONTIANAK
NOMOR : B/ /K.AMDAL/VII/LOG.4.20./2022
TANGGAL: JULI 2022

Metode Rencana
No Nama Paket Pagu Kode Rup
Pemilihan Pemilihan
1 1 (Satu) Paket Jasa Konsultan Dokumen
Lingkungan Hidup Rumah Sakit
Bhayangkara Tahun Anggaran 2022 Rp. 735.597.000,- 35852379 SELEKSI Juli 2022
(Sumber Anggaran BLU)

3. Dokumen tersebut untuk dijadikan acuan bagi kelompok kerja pemilihan unit pengadaan Polda Kalbar
dalam melaksanakan proses 1 (Satu) Paket Jasa Konsultan Dokumen Lingkungan Hidup Rumah Sakit
Bhayangkara Tahun Anggaran 2022 (Sumber Anggaran BLU).

4. Demikian untuk menjadi periksa.

Paraf : KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

1. Konseptor : ..... SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2. Kaurren : ..... BERTINDAK SEBAGAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
3. Kaurmintu : .....
4. Wakarumkit : ….

Tembusan : drg. JOSEP GINTING, M.Si

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74080924
1. Kapolda Kalbar.
2. Irwasda Polda Kalbar.
3. Karolog Polda Kalbar.
4. Karo Rena Polda Kalbar.
5. Kabidpropam Polda Kalbar.
6. Kaukpbj Polda Kalbar.