KORPS BRIMOB POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

Bentuk : 008 / LOG / POLRI
KESATUAN : RS. BHAYANGKARA
BRIMOB
PEKERJAAN : PENGADAAN ATK
PELAYANAN PASIEN
DI : KELAPADUA

BERITA ACARA PENGUJIAN PENERIMAAN MATERIIL

Nomor : B / 02.10 / BAPPM / X / 2022 / Rumkit

Pengujian pekerjaan Pengadaan ATK pelayanan pasien bulan Oktober 2022 yang
diterima dari CV. KURNIA PUTRI SEDAYA, pada hari Rabu tanggal 26 Oktober 2022,
saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SAUMADIN, SKM, MM
Pangkat/NRP : KOMISARIS POLISI/78072089
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I

Nama : KUSNI
Pangkat :-
Jabatan : Direktur CV. KURNIA PUTRI SEDAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II

Berdasarkan Keputusan Karumkit Bhayangkara Brimob Nomor : Kep/102/XI/2021

tanggal 18 November 2020 tentang penunjukan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
pengadaan barang/jasa Rumkit Bhayangkara Brimob T.A 2022.

Hasil pengujian Sebagai berikut :

Ke-1 Terdapat : Baik seluruhnya dan siap pakai
Ke-2 Terdapat tidak baik : -
Ke-3 Telah diterima dalam keadaan baik dan siap pakai sesuai Surat Perjanjian
Kontrak Nomor : SPK/02/I/2022/642158 tanggal 1 Januari 2022 dan Surat
Pesanan Nomor : SP/02.10/X/2022 tanggal 3 Oktober 2022, tentang pekerjaan
Pengadaan ATK pelayanan pasien bulan Oktober 2022 Rumah Sakit
Bhayangkara Brimob Kelapadua.

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ini tidak benar, kami
sanggup menjalankan segala tindakan yang diambil oleh yang berwajib.

PIHAK KE II PIHAK KE I
CV. KURNIA PUTRI SEDAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KUSNI SAUMADIN, SKM, MM

DIREKTUR KOMISARIS POLISI NRP 78072089
 KORPS BRIMOB POLRI LAMPIRAN BERITA ACARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB NOMOR :BA- 02.10 /X/2022/RUMKIT
TANGGAL : 26 Oktober 2022
JUMLAH
KUANTUM KONDISI KET
DAN SPEK
No NAMA BARANG SESUAI / BAIK/
JUM SAT TIDAK TIDAK
SESUAI BAIK
1 RM 87 HVS 70 LEPAS 5 Rim Sesuai Baik
2 RM 33 G - 33 I HVS 70 JILID 6 Rim Sesuai Baik
3 RM 83-86 HVS 70 JILID BOR 8 Rim Sesuai Baik
4 RM 33 A - 33 D HVS 70 JILID BOR 20 Rim Sesuai Baik
5 RM 88 A - 88 D HVS 70 JILID BOR 20 Rim Sesuai Baik
BENDELAN RAWAT INAP 70 Rim Sesuai Baik
6 DEWASA/ANAK HVS 70 JILID BOR
7 RM 03 3 PLY FOLIO 40 Buku Sesuai Baik
STAMPEL WARNA STANDAR 6 Buah Sesuai Baik
8 (OTOMATIS)
STAMPEL WARNA UK JUMBO 1 Buah Sesuai Baik
9 (OTOMATIS)
STOPMAP STATUS KARTU TIC FULL 2.000 Pcs Sesuai Baik
10 COLOR
11 PLASTIK KLIP CETAK 3 UK 30.000 Pcs Sesuai Baik
PLASTIK HD (KANTONG KRESEK) 50.000 Pcs Sesuai Baik
12 PUTIH SUSU CETAK

PIHAK KE II PIHAK KE I
CV. KURNIA PUTRI SEDAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KUSNI SAUMADIN, SKM, MM

DIREKTUR KOMISARIS POLISI NRP 78072089
 KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : BA / 02.10 / X / 2022 / Rumkit

Pada hari ini Rabu tanggal 26 Oktober 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SAUMADIN, SKM
Pangkat : Komisaris Polisi Nrp. 78072089
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I

Nama :KUSNI
Pangkat :-
Jabatan : Direktur CV. KURNIA PUTRI SEDAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II

Berdasarkan Berita Pengujian Penerimaan Materil Nomor :

BA/02.10/BAPPM/X/2022/Rumkit tanggal 26 Oktober 2022 ini menyatakan telah
mengadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :

Pihak ke II telah menyerahkan kepada Pihak ke I berupa :

- Pekerjaan : Pengadaan ATK pelayanan pasien Rumkit Bhayangkara
Brimob Bulan Oktober T.A. 2022.
- Dilaksanakan Oleh : CV. KURNIA PUTRI SEDAYA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Nomor : SPK/02/X/2022/642158 tanggal 1

Januari 2022 dan Surat Pesanan Nomor : SP/02.10/X/2022 tanggal 3 Oktober 2022
tentang pekerjaan Pengadaan ATK pelayanan pasien bulan Oktober 2022 untuk RS.
Bhayangkara Brimob di Kelapadua, sebagaimana terlampir.

Pekerjaan Pengadaan ATK pelayanan pasien bulan Oktober 2022 untuk RS.
Bhayangkara Brimob di Kelapadua tersebut diserahkan langsung oleh Penanggung
Jawab CV. KURNIA PUTRI SEDAYA kepada Karumkit Bhayangkara Brimob dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai Surat Perjanjian Kontrak Kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KE II PIHAK II
CV. KURNIA PUTRI SEDAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KUSNI SAUMADIN, SKM, MM

DIREKTUR KOMISARIS POLISI NRP 78072089
 KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BA / 02.10 / X / 2022 / Rumkit

Pada hari ini Rabu tanggal 26 Oktober 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAUMADIN, SKM

Pangkat : Komisaris Polisi Nrp. 78072085
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I (SATU)

Nama :KUSNI
Jabatan : Direktur CV. KURNIA PUTRI SEDAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II (DUA)

Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Nomor : SPK/02/X/2022/642158 tanggal

1 Januari 2022 dan Surat Pesanan Nomor : SP/02.10/X/2022 tanggal 3 Oktober 2022
tentang pekerjaan Pengadaan ATK pelayanan pasien bulan Oktober 2022, selanjutnya
Pihak I (satu) setuju untuk melakukan pembayaran 100% pekerjaan Pengadaan ATK
pelayanan pasien bulan Oktober 2022 untuk Rumkit Bhayangkara Brimob T.A. 2022
kepada Pihak II (dua) sebesar Rp. 56.940.980 (lima puluh enam juta sembilan ratus
empat puluh ribu sembilan ratus delapan puluh rupiah) dan harga tersebut sudah
termasuk pajak yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KE II PIHAK I
CV. KURNIA PUTRI SEDAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KUSNI SAUMADIN, SKM, MM

DIREKTUR KOMISARIS POLISI NRP 78072089
 KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: SP / 02.10 / X / 2022

Paket Pekerjaan Pengadaan ATK Pelayanan Pasien RS. Bhayangkara Brimob

T.A. 2022 untuk kebutuhan bulan Oktober 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAUMADIN, SKM
Pangkat / NRP : KOMPOL / 78071385
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat : Jl. Komjen Pol. M. Jasin, Cimanggis, Depok
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak nomor : SPK/02/X/2022/642158 tanggal 3

Januari 2022, bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia Barang : CV. KURNIA PUTRI SEDAYA

Alamat : Letnan Marsaid RT.001/006 Ke. Marga Jaya
Kec. Bekasi Selatan, Kota Bekasi Tlp: 021 – 8855670
Diwakili oleh : KUSNI selaku Direktur
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Rincian Barang:

KUANTUM HARGA
No NAMA BARANG SATUAN SATUAN JUMLAH
JUM
(Rp) (Rp) (Rp)
1 RM 87 HVS 70 LEPAS 5 Rim 116.550 582.750
2 RM 33 G - 33 I HVS 70 JILID 6 Rim 122.100 732.600
3 RM 83-86 HVS 70 JILID BOR 8 Rim 122.100 976.800
4 RM 33 A - 33 D HVS 70 JILID BOR 20 Rim 122.100 2.442.000
5 RM 88 A - 88 D HVS 70 JILID BOR 20 Rim 122.100 2.442.000
BENDELAN RAWAT INAP DEWASA/ANAK 70 Rim 122.100 8.547.000
6 HVS 70 JILID BOR
7 RM 03 3 PLY FOLIO 40 Buku 60.500 2.420.000
STAMPEL WARNA STANDAR 6 Buah 67.155 402.930
8 (OTOMATIS)
STAMPEL WARNA UK JUMBO 1 Buah 99.900 99.900
9 (OTOMATIS)
STOPMAP STATUS KARTU TIC FULL 2.000 Pcs 4.440 8.880.000
10 COLOR
11 PLASTIK KLIP CETAK 3 UK 30.000 Pcs 333 9.990.000
 PLASTIK HD (KANTONG KRESEK) PUTIH 50.000 Pcs 388,50 19.425.000
12 SUSU CETAK
JUMLAH 56.940.980
Terbilang: lima puluh enam juta sembilan ratus empat puluh ribu sembilan ratus delapan
puluh rupiah

2. Tanggal barang diterima: 1 s/d 31 Oktober 2022

3. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Menerima dan menyetujui: Kelapadua, 3 Oktober 2022

Untuk dan atas nama a.n. KARUMKIT BHAYANGKARA BRIMOB

CV. KURNIA PUTRI SEDAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAUMADIN, SKM, MM
KUSNI
KOMISARIS POLISI NRP 78071389
DIREKTUR