SPTJM

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
UPTD PUSKESMAS GONDOSARI

Jl. Rahtawu Raya No. 03 Gebog Kudus
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Nomor : ........................................
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

2. NIP : 19760912 200904 2 002
3. Jabatan : Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
4. Alamat : Jl. Rahtawu Raya No. 03 Gebog Kudus
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

terhadap kebenaran pembayaran tagihan serta perhitungan pemungutan dan
pemotongan pajak yang telah kami perintahkan dalam SPM Nomor SPM-
0034/LS-TPP/K.02.P/VIII/2022 tanggal 15 Agustus 2022 sebesar Rp.
36.038.074,- (Tiga Puluh Enam Juta Tiga Puluh Delapan Ribu Tujuh Puluh
Empat Rupiah)
Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kudus, 15 Agustus 2022

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA
PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-
dr. ROSMARDYANA LESTARI

NIP. 19760912 200904 2 002

Nomor : ........................................

6. NIP : 19760912 200904 2 002

0035/LS-TPP-P3K/K.02.P/VIII/2022 tanggal 15 Agustus 2022 sebesar Rp.
544.171,- (Lima Ratus Empat Puluh Empat Ribu Seratus Tujuh Puluh Satu
Rupiah)


PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

NIP. 19760912 200904 2 002

Nomor : ........................................

2. NIP : 19760912 200904 2 002

0036/LS-TPP/K.02.P/VIII/2022 tanggal 15 Agustus 2022 sebesar Rp.
36.036.376,- (Tiga Puluh Enam Juta Tiga Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Tujuh
Puluh Enam Rupiah)


PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

NIP. 19760912 200904 2 002

Nomor : ........................................

2. NIP : 19760912 200904 2 002

0037/LS-TPP-P3K/K.02.P/VIII/2022 tanggal 15 Agustus 2022 sebesar Rp.
502.584,- (Lima Ratus Dua Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Empat Rupiah).


PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

NIP. 19760912 200904 2 002

Nomor : ........................................

2. NIP : 19760912 200904 2 002

0038/LS-TPP-13/K.02.P/VIII/2022 tanggal 19 Agustus 2022 sebesar Rp.
18.209.298,- (Delapan Belas Juta Dua Ratus Sembilan Ribu Dua Ratus
Sembilan Puluh Delapan Rupiah).


PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

NIP. 19760912 200904 2 002

Nomor : ........................................

6. NIP : 19760912 200904 2 002

0039/LS-TPP-13-P3K/K.02.P/VIII/2022 tanggal 19 Agustus 2022 sebesar Rp.
253.831,- (Dua Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Satu
Rupiah).


PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

NIP. 19760912 200904 2 002

SPTJM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

UPTD PUSKESMAS GONDOSARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 15 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

5. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 15 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 15 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 15 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 19 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Yang bertandatangan di bawah ini :

5. Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 19 Agustus 2022

dr. ROSMARDYANA LESTARI

Anda mungkin juga menyukai