PEMERINTAH KAB.

KEPULAUAN MENTAWAI
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS

Nomor: 08.03/03.0/000027/SPTJM-LS/1.04.2.10.0.00.04.0000/P.01/4/2023

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor

08.03/03.0/000027/LS/1.04.2.10.0.00.04.0000/P.01/4/2023 tanggal 10 April 2023 yang saya ajukan sebesar
Rp7.970.000 (terbilang tujuh juta sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah) Untuk keperluan DINAS
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
lainnya.

3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai
Bukti Pertanggungjawaban Keuangan.

Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran

ZAKIRMAN, S. Pt
NIP. 197003122007011057