PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PERHUBUNGAN
Alamat : Jl. Durian RT. 95 RW 35TanjungSelorKodepos 77212
Tlp : 0552-22848 Fax : 0552-2028257 E-mail :dishub_kaltara@yahoo.co.id
TANJUNG SELOR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 0168/SPTJM-LS/DISHUB/XII/2024

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Belanja Barang /Jasa Nomor : 0168/SPM-
LS/DISHUB/XII/2024 tanggal 7 Februari 2023, yang kami ajukan sebesar Rp. 14.180.000,00 (Empat belas juta seratus
delapan puluh ribu rupiah ). untuk keperluan SKPD Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran
2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah pembayaran tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami
laksanakan sesuai DPA-SKPD ;
a. Kegiatan : Honorarium PA , KPA, PPKOM dan Bendahara Dinas Perhubungan Prov Kalimantan Utara
Bulan Januari 2024
b. Kode Rekening : 1.1.02.02.5.1.1.03.07.0001 03.1.09.03.5.1.2.02.01 .0030
03.1.09.03.5.1.2.02.01.0031
2. Jumlah pembayaran tersebut hanya digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
dilakukan dengan Pembayaran Belanja Langsung (LS),

3. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas pembayaran yang dilakukan, dan segala kesesuaian, kebenaran bukti-
bukti yang ada merupakan tanggungjawab kami, serta disimpan pada SKPD Dinas Perhubungan Provinsi
Kalimantan Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Tanjung Selor, 7 Februari 2024

Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN

ANDI NASUHA, ST., MM

NIP. 19671030 200012 1 002

KEUANGAN DISHUB PROV KALTARA

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PERHUBUNGAN
Alamat : Jl. Durian RT. 95 RW 35Tanjung Selor Kodepos 77212
Tlp : 0552-22848 Fax : 0552-2028257 E-mail :dishub_kaltara@yahoo.co.id
TANJUNG SELOR

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

NOMOR : 0168/SPV-LS/DISHUB/XII/2024

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Belanja (Barang/Jasa) Nomor
0168/SPP-LS/DISHUB/XII/2023 tanggal 7 Februari 2024, yang kami ajukan sebesar Rp. 14.180.000,00 (Empat belas
juta seratus delapan puluh ribu rupiah ). untuk keperluan SKPD Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Utara Tahun
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah pembayaran tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD ;
a. Kegiatan : Honorarium PA , KPA, PPKOM dan Bendahara Dinas Perhubungan Prov Kalimantan
Utara Bulan Januari 2024
b. Kode Rekening : 1.1.02.02.5.1.1.03.07.0001 03.1.09.03.5.1.2.02.01.0030
03.1.09.03.5.1.2.02.01.0031
2. Jumlah permintaan tersebut hanya digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku dilakukan dengan Pembayaran Belanja Langsung (LS).

3. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas verifikasi yang meliputi kelengkapan, kesesuaian, kebenaran dan
keabsahan pembayaran yang pembayaran yang dilakukan, sebagaimana tertuang dalam Lembar Penelitian
Kelengkapan Dokumen SPP.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Tanjung Selor, 7 Februari 2024

PPK SKPD,

ARIFIN, SE
NIP. 19660912 199506 1 001

KEUANGAN DISHUB PROV KALTARA

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
SPP-LS (KHUSUS PENGADAAN Barang dan Jasa)
Surat Pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD Teknis Terkait
SSP disertai Faktur Pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani Wajib Pajak dan
Wajib Pungut
Surat Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran dengan Pihak Ketiga serta mencamtumkan Nomor Rekening Bank Pihak
Ketiga
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Barang dan Jasa
Berita Acara Pembayaran
Kwitansi bermaterai, Nota/Faktur yang ditandatangani Pihak Ketiga dan PPTK serta
disetujui oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Surat Jaminan Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh Bank atau
Lembaga Keuangan Non Bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau
seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pihak Ketiga/Rekanan serta unsur
Panitia Pemeriksa Barang/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berikut Lampiran Daftar
Barang yang diperiksa
Surat Angkutan atau Konosemen, apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar
wilayah kerja
Surat Permberitahuan Potongan Denda Keterlamabatan Pekerjaan dari PPTK apabila
pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto/Buku/Dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan JAMSOSTEK (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat
pemberitahuan JAMSOSTEK)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya
personil (billing rate), Berita Acara Prestasi Kemajuan Pekerjaan dilampiri dengan
bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti
penawaran/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan
rincian dalam surat penawaran
Dokumen pendukung lainnya

NIlai SPP : Rp. 14.180.000,00 (Empat belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah).

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Nomor : 0168/SPP-LS/DISHUB/XII/2024
Tanggal : 7 Februari 2024
Nama : ARIFIN, SE
NIP : 19660912 199506 1 001
Tanda Tangan :

Penerbitan SPM :
Nomor : 0168/SPM-LS/DISHUB/XII/2024
Tanggal : 7 Februari 2024
Lembar
Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK- SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 :Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK

KEUANGAN DISHUB PROV KALTARA