PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com

Nomor : 021 / /Dishub Palu, 21 Juli 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas K e p a d a,
Perihal : Nota Pesanan/Surat Perintah Yth. CV. ALIF
Kerja Jl. TG TURURUKA NO 5A
Di –
PALU
Sesuai dengan DPA SKPD Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Nomor :
DPA/A.1/2.15.0.00.0.00.01.0000/001/2022, tanggal 05 Januari 2022, tentang Program
Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ), untuk Kegiatan Audit dan Inspeksi
Keselamatan LLAJ di Jalan, Sub Kegiatan Pelaksanaan Inspeksi, Audit dan Pemantauan
Pemenuhan persyaratan Penyelenggaraan Kompetensi Pengemudi Kendaraan bermotr
Provinsi untuk TW III Bulan Juli Tahun Anggaran 2022
Dengan ini kami memesan/memerintahkan pada perusahaan saudara untuk melakukan
memasukan dan menyerahkan barang-barang seperti tercantum dalam daftar Nota Pesanan
Terlampir dengan ketentuan sesuai berikut :

1. Harga Sebesar : Rp. 3.000.000,-

2. Nomor SPD : 18.00/01.0/000003/2.15.0.00.0.00.01.00/P.03/6/2022
Tanggal 29 Juni 2022
3. Jenis Pekerjaan : Belanja Hadiah yang Bersifat Perlombaan, Belanja
Piala/Tropi , untuk Triwulan III Bulan Juli
Tahun Anggaran 2022
Melalui Pemegang Kas Nomor:
4. Pembayaran : Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan (LLAJ), untuk Kegiatan Audit dan
Inspeksi Keselamatan LLAJ di Jalan, Sub Kegiatan
Pelaksanaan Inspeksi, Audit dan Pemantauan
Pemenuhan persyaratan Penyelenggaraan
Kompetensi Pengemudi Kendaraan bermotor
Provinsi
5. Pembebanan Anggaran : Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi
Tengah Tahun Anggaran 2022

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA PESANAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

CV. ALIF

SYARIF. MOHAMAD JEMI BUYUNG L,ST

Pimpinan NIP. 19760915 201001 1 005

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : 021 / /Dishub
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Fax Ribu Dua
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Julii Tahun Dua : 0451-423039
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
dibawah ini masing-masing :

1. Nama : BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)

2. Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bidang Angkutan, Keselamatan Jalan dan
Perkeretaapian Dishub Daerah Prov. Sulteng
3. Alamat : JL. R.A. Kartini No. 35 Palu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : SYARIF. MOHAMAD

2. Jabatan : PIMPINAN CV. ALIF
3. Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan Tropi/ Piala telah dinyatakan selesai dengan
baik oleh PIHAK KEDUA sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 021 / / Dishub tanggal : 21 Juli 2022

Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN, CV. ALIF,

BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD) SYARIF. MOHAMAD

NIP. 19930324 201612 1 001 Pimpinan

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

JEMI BUYUNG L,ST

NIP. 19760915 201001 1 005

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 021 / /Dishub
Pada hari ini Senin Tanggal DUa Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor
Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah, Jln. R.A. Kartini No. 35 Palu berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Dinas Nomor : 954/83/Dishub tanggal 16 Februari 2022, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Evon Ardhy Hedwin T, S.STP, M.Si Jabatan : Ketua
Nama : Andri Habrin,S.Tr : Sekretaris
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Nama : Yasir Telp. : 0451-422196
Jl. PR.A.
Kartini No. 35 : Anggota
Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mailsebenarnya
: dishub.sultengprov@gmail.com
Masing-masing karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang/jasa Penggandaan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan: CV. ALIF

Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A

Sebagai realisai Surat Pesanan/SPK No. 021 / /Dishub tanggal 21 Juli 2022 dengan jumlah/jenis barang terlampir :
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

PENYEDIA BARANG PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

CV. ALIF,

1. Nama : Evon Ardhy Hedwin T, S.STP, M.Si Ketua

Tandatangan : ………………………….
SYARIF. MOHAMAD
Pimpinan
2. Nama : Andri Habrin,S.Tr Sekretaris
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS Tandatangan : ………………………….
KEGIATAN

3. Nama : Yasir P Anggota

Tandatangan : ………………………….
BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)
NIP. 19930324 201612 1 001

Tembusan :
1. Badan Pengawas Daerah
2. BPKAD
3. Biro Perlengkapan, Umum dan Asset
4. Kepala Dishub Daerah Prop. Sulteng.
5. Arsip

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 021 / /Dishub

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : MARWIYAH
NIP : 19740717 199903 2 007
Jabatan : Pengurus Barang Unit Dinas Perhubungan, Daerah Provinsi Sulawesi Tengah

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor : 950/33/BPKAD/2022 tanggal 31

Januari 2022 telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
tanggal 21 Juli 2022 sebagaimana daftar terlampir.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Barang tersebut diterima dalamKartini
keadaanNo.
baik35 Telp.
dengan jumlah benar : 0451-422196
sesuai dengan Lampiran Surat Perintah Kerja/Nota
Jl. R.A.
Pesanan. Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. ALIF, Pengurus Barang

SYARIF. MOHAMAD MARWIYAH

Pimpinan NIP. 19690212 199003 2 010

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)

NIP. 19930324 201612 1 001

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 021 / /Dishub

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
BAGUS EKA RIYADI, S.ST (TD)
Jabatan :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bidang Angkutan Jalan dan
Perkeretaapian Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah.
Alamat : Jln. RA. Kartini No. 35 Palu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SYARIF. MOHAMAD

Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A PALU
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Dalam Rangka Pelaksanaan Pekerjaan Telp.
Biaya Belanja Alat/Bahan : 0451-422196
Tropi / Piala pada Dinas Perhubungan
Jl. R.A. Kartini No. 35
Daerah Provinsi Palu
Sulawesi Tengah Tahun Anggaran Fax
2022 : 0451-423039
untuk Triwulan III Bulan Juli Tahun
- 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Anggaran 2022 berdasar kepada :

1. 18.00/01.0/000003/2.15.0.00.0.00.01.00/P.03/6/2022 Tanggal 29 Juni 2022

2. Nota Pesanan No. 021 / /Dishub, Tanggal : 21 Juli 2022

Menurut Surat Perintah Kerja tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100% atau sebesar
Rp. 3.000.000,- ( Tiga Juta Rupiah) dengan persyaratan PIHAK PERTAMA telah menerima Berita
Acara Penerimaan Barang dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ALIF

BAGUS EKA RIYADI, S.ST (TD) SYARIF. MOHAMAD

NIP. 19930324 201612 1 001 Pimpinan

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NURDIN, SE.,M.Si
NIP. 19730317 200212 1 001