PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Nomor : 021 / /Dishub Palu, 13 Juni 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas K e p a d a,
Perihal : Nota Pesanan/Surat Perintah Yth. CV. ALIF
Kerja Jl. TG TURURUKA NO 5A
Di –
PALU
Sesuai dengan DPA SKPD Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Nomor :
DPA/A.1/2.15.0.00.0.00.01.0000/001/2022, tanggal 05 Januari 2022, tentang Program
Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ), untuk Kegiatan Pengelolaan
Terminal Penumpang Tipe B, Sub Kegiatan Pembangunan Gedung Terminal untuk TW II
Bulan Juni Tahun Anggaran 2022
Dengan ini kami memesan/memerintahkan pada perusahaan saudara untuk melakukan
memasukan dan menyerahkan barang-barang seperti tercantum dalam daftar Nota Pesanan
Terlampir dengan ketentuan sesuai berikut :

1. Harga Sebesar : Rp. 447.975,-

2. Nomor SPD
3. Jenis Pekerjaan
4. Pembayaran
5. Pembebanan Anggaran
Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
: 18.00/01.0/000002/2.15.0.00.0.00.01.0000/M/3/2022
Tanggal 30 Maret 2022
: Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor - Alat
Tulis Kantor ( Penggandaan / Foto Copy ), untuk
Triwulan II Bulan Juni
Tahun Anggaran 2022
Melalui Pemegang Kas Nomor:
: Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan (LLAJ), untuk Kegiatan
Pengelolaan Terminal Penumpang Tipe B, Sub
Kegiatan Pembangunan Gedung Terminal.
: Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi
Tengah Tahun Anggaran 2022

YANG MENERIMA PESANAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

CV. ALIF

SYARIF. MOHAMAD JEMI BUYUNG L,ST

Pimpinan NIP. 19760915 201001 1 005

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : 021 / /Dishub
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

1. Nama : BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)

2. Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bidang Angkutan, Keselamatan Jalan dan
Perkeretaapian Dishub Daerah Prov. Sulteng
3. Alamat : JL. R.A. Kartini No. 35 Palu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : SYARIF. MOHAMAD

2. Jabatan : PIMPINAN CV. ALIF
3. Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor - Alat Tulis Kantor
(penggandaan / Foto Copy ) telah dinyatakan selesai dengan baik oleh PIHAK KEDUA sesuai Surat Perintah Kerja
Nomor : 021 / / Dishub tanggal : 13 Juni 2022

Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN, CV. ALIF,

BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD) SYARIF. MOHAMAD

NIP. 19930324 201612 1 001 Pimpinan

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

JEMI BUYUNG L,ST

NIP. 19760915 201001 1 005

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 021 / /Dishub
Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Dinas
Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah, Jln. R.A. Kartini No. 35 Palu berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Nomor : 954/83/Dishub tanggal 16 Februari 2022, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Evon Ardhy Hedwin T, S.STP, M.Si Jabatan : Ketua
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Nama : Andri Habrin,S.Tr Fax : 0451-423039
: Sekretaris
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Nama : Yasir P : Anggota

Masing-masing karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang/jasa Penggandaan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan: CV. ALIF

Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A

Sebagai realisai Surat Pesanan/SPK No. 021 / /Dishub tanggal 13 Juni 2022 dengan jumlah/jenis barang
terlampir :
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

PENYEDIA BARANG PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

CV. ALIF,

1. Nama : Evon Ardhy Hedwin T, S.STP, M.Si Ketua

Tandatangan : ………………………….
SYARIF. MOHAMAD
Pimpinan
2. Nama : Andri Habrin,S.Tr Sekretaris
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS Tandatangan : ………………………….
KEGIATAN

3. Nama : Yasir P Anggota

Tandatangan : ………………………….
BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)
NIP. 19930324 201612 1 001

Tembusan :
1. Badan Pengawas Daerah
2. BPKAD
3. Biro Perlengkapan, Umum dan Asset
4. Kepala Dishub Daerah Prop. Sulteng.
5. Arsip

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 021 / /Dishub

Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : MARWIYAH
NIP : 19740717 199903 2 007
Jabatan : Pengurus Barang Unit Dinas Perhubungan, Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor Fax
Palu - 94112
: 0451-423039
: 950/33/BPKAD/2022 tanggal 31
E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Januari 2022 telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
tanggal 13 Juni 2022 sebagaimana daftar terlampir.

Barang tersebut diterima dalam keadaan baik dengan jumlah benar sesuai dengan Lampiran Surat Perintah Kerja/Nota
Pesanan.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. ALIF, Pengurus Barang

SYARIF. MOHAMAD MARWIYAH

Pimpinan NIP. 19690212 199003 2 010

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BAGUS EKA RIYADI, S. ST (TD)

NIP. 19930324 201612 1 001

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 021 / /Dishub

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : BAGUS EKA RIYADI, S.ST (TD)

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bidang Angkutan Jalan dan
Perkeretaapian Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah.
Alamat : Jln. RA. Kartini No. 35 Palu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SYARIF. MOHAMAD

Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jl. TG TURURUKA NO 5A PALU
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN DAERAH

Telp. : 0451-422196
Jl. R.A. Kartini No. 35
Fax : 0451-423039
Palu - 94112 E-mail : dishub.sultengprov@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa :

Dalam Rangka Pelaksanaan Pekerjaan Biaya Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor - Alat Tulis
Kantor pada Dinas Perhubungan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2022 untuk
Triwulan II Tahun Anggaran 2022 berdasar kepada :

1. 18.00/01.0/000002/2.15.0.00.0.00.01.0000/M/3/2022, Tanggal 30 Maret 2022

2. Nota Pesanan No. 021 / /Dishub, Tanggal : 13 Juni 2022

Menurut Surat Perintah Kerja tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100% atau sebesar
Rp. 447.975,- ( Empat Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah )
dengan persyaratan PIHAK PERTAMA telah menerima Berita Acara Penerimaan Barang dari PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ALIF

BAGUS EKA RIYADI, S.ST (TD) SYARIF. MOHAMAD

NIP. 19930324 201612 1 001 Pimpinan

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NURDIN, SE.,M.Si
NIP. 19730317 200212 1 001