PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

KECAMATAN LOBALAIN
KELURAHAN NAMODALE

Nomor : 02.a /KPA.PPK–Namodale/BAPP/X/2020

Tanggal : 7 Oktober 2020

Pekerjaan : Belanja Material Bantuan Jamban

Pelaksana : CV. KISLEW
Nomor SPK : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020
Tanggal : 14 Oktober 2020
Nilai Kontrak : RP. 80.000.000,-
(Delapan Puluh Juta Ribu Rupuah)

Jangka Waktu : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender

Pelaksanaan (14 September s/d 25 Oktober 2020)

KELURAHAN NAMODALE
T. A 2020

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

KECAMATAN LOBALAIN
 KELURAHAN NAMODALE
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Paket Pekerjaan :
Belanja Material Bantuan Jamban

Pada :
Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain

Nomor : 02.a /KPA.PPK–Namodale/BAPP/X/2020

Tanggal : 7 Oktober 2020

Pada hari ini, Rabu tanggal tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu Dua Puluh, pukul 10.30, Kami yang bertandatangan
dibawah ini :
N a m a : Polce Dillak, SE
NIP : 19760616 200604 1 016
Jabatan : Lurah Namodale, Selaku KPA/ PPK
Al a ma t : Kelurahan Namodale – Kecamatan Lobalain
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Matson M. Yolah
Jabatan : Direktur
Alamat : RT.42/RW.05 KEL. Liliba, Kota Kupang
NPWP : 03.029.506.7-922.000
Dalam hal ini bertindak atas nama CV. KISLEW,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan memperhatikan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020, tanggal 14 September 2020
2. Surat Permohonan Pemeriksaan Penyerahan Pekerjaan dan Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan
Nomor : 02/CV.KISLEW/X/2020, tanggal 7 Oktober 2020;
3. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Nomor : 01.A /KPA.PPK–Namodale/BA.PFP/X/2020, tanggal
7 Oktober 2020;
4. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Nomor : 01 /PPHP–Namodale/ BA.PAP/X/2020, tanggal
7 Oktober 2020.
maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima penyerahan pekerjaan yang telah selesai 100% dikerjakan
dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Lurah Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao,
Selaku KPA/ PPK, CV. KISLEW

POLCE DILLAK, SE MATSON M. YOLAH

NIP : 19760616 200604 1 016 Direktur
Nomor : 02/CV.KISLEW/X/2020
Lampiran : 1 (Satu) Jepitan
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Fisik
Pekerjaan dan Pemeriksaan Administrasi
Pekerjaan.

Kepada :
Yth. Lurah Namodale, Selaku KPA/PPK
di,-
Tempat.

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Material Bantuan Jamban (DAU
Tambahan) pada Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao yang dilaksanakan oleh
CV.KISLEW, sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020,
tanggal 14 Oktober 2020, dengan ini kami mengajukan permohonan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan dan
Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan atas pekerjaan tersebut.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Baa, 7 Oktober 2020

Hormat kami,

CV. KISLEW,

Matson M. Yolah
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

 KECAMATAN LOBALAIN
KELURAHAN MOKDALE
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN
Nomor : 01.A /KPA.PPK–Namodale/BA.PFP/X/2020
Tanggal : 07 Oktober 2020

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1 N a m a : Polce Dillak, SE
NIP : 19760616 200604 1 016
Jabatan : Lurah Namodale, Selaku KPA/ PPK
Alamat : Kelurahan Namodale – Kecamatan Lobalain
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Matson M. Yollah

Jabatan : Direktur
Alamat : RT.42/RW.05 KEL. Liliba, Kota Kupang
NPWP : 03.029.506.7-922.000
Dalam hal ini bertindak atas nama CV. KISLEW, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 002/KPA–Kel.Namodale
/Kab.RN/IX/2020, tanggal 11 Juni 2020 dan Surat Permohonan Pemeriksaan Penyerahan Pekerjaan dan
Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Nomor : 02/CV.KISLEW/X/2020, tanggal 14 Oktober 2020, telah
mengadakan Pemeriksaan Fisik Penyerahan Pekerjaan yang telah mencapai 100 % (Seratus persen) dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima untuk
melaksanakan Pekerjaan sesuai Pasal 1 dan Pasal 6 Surat Perjanjian Kerja (SPK) :

Pekerjaan : Belanja Material Bantuan Jamban (DAU Tambahan)

Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain

Lokasi : Kabupaten Rote Ndao

Nilai SPK : Rp. 80.000.000 (Delapan Puluh Juta Ribu Rupiah),-

Tahun Anggaran : 2020

PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan yang telah selesai dikerjakan kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA pekerjaan tersebut diatas, yang telah
diselesaikan dengan baik dan sebagai kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Penyerahan Pekerjaan perlu
ditindak lanjuti dengan pemeriksaan Administrasi pekerjaan yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan
Administrasi Pekerjaan dan Dibuat Berita Acara Penyerahan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Penyerahan PekerjaanPekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya
dan untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lurah Namodale Kecamatan Lobalain

Kabupaten Rote Ndao,
Selaku KPA/ PPK, CV. KISLEW

Polce Dillak, SE Matson M. Yolah

NIP : 19760616 200604 1 016 Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

KECAMATAN LOBALAIN
KELURAHAN NAMODALE
 Baa, 07 Oktober 2020

Nomor : 01.B /KPA.PPK–Namodale/X/2020 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Jepitan Yth. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Hal : Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Kelurahan Namodale Kecamatan
Lobalain Kabupaten
Rote Ndao T.A. 2020
di –
Tempat

Sesuai surat Direktur CV.KISLEW, Nomor : 02/CV.KISLEW/X/2020, tanggal 07 Oktober

2020 perihal Permohonan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan dan Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan
dan Berita Acara Pemeriksaan Fisk Pekerjaan Nomor : 02/CV.KISLEW/X/2020, tanggal 7
Oktober 2020, maka diharapkan kepada Saudara untuk segera melakukan pemeriksaan
Administrasi Pekerjaan terhadap pekerjaan Belanja Material bantuan Jamban pada Kelurahan
Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao TA. 2020

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lurah Namodale Kecamatan Lobalain

Kabupaten Rote Ndao,
Selaku KPA/ PPK,

Polce Dillak, SE
NIP : 19760616 200604 1 016

Pekerjaan : Belanja Material Bantuan Jamban BERITA ACARA PEMERIKSAAN

ADMINISTRASI PEKERJAAN
Lokasi : Kelurahan Namodale Kecamatan
Lobalain Kabupaten Rote Ndao. Nomor 01 /PPHP–Namodale/
BA.PAP/X/2020.
TA. : 2020 Tanggal 7 Oktober 2020
 Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu Dua puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama/ Nip
No Jabatan Keterangan

Bernadus Dami, SE
1 Ketua Panitia Penerima Hasil
Nip.19741210 200701 1 024
Pekerjan Kelurahan
Yupiter O. Kiak Namodale Kecamatan
2 Sekretaris
Nip. 19791011 200602 1027 Lobalain Kabupaten
Rote Ndao Tahun
Matheos Tungga Anggaran 2020
3 Anggota
Nip.19700525 200906 1 003
Dalam hal ini kami bertindak selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kelurahan Namodale
Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2020, Telah melakukan pemeriksaan
administrasi pekerjaan berdasarkan :
1. Surat Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 01.B /KPA.PPK–Namodale/
X/2020, Tanggal 8 Agustus 2020
2. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan, 01.A /KPA.PPK–Namodale/BA.PFP/X/2020Tanggal 8 Oktober
2020
3. Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020, tanggal 14
September 2020
Dengan hasil sebagai berikut :

No. URAIAN KRITERIA Catatan

DOKUMEN ADA TIDAK ADA

UNDANGAN PENGADAAN

DOKUMEN PENGADAAN

SURAT PENAWARAN

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PAKTA INTEGRITAS oleh PERUSAHAAN

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN (Akta

perusahaan, SIUP, TDP, NPWP, KTP, Rekening
Giro Perusahaan)

BA. EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS

DAN NEGOSIASI HARGA

BA. HASIL PENGADAAN LANGSUNG

 SPPBJ

SURAT PERJANJIAN KERJA

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

PHOTO (Dokumentasi Barang Pengadaan)

setelah dilakukan pemeriksaan terhadap administrasi pekerjaan maka Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
memutuskan bahwa Pekerjaan Belanja Material Bantuan Jamban telah memenuhi Kelengkapan
Administrasi.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
dalam kelengkapan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan.

Nama/ Nip
No Jabatan Tandatangan

Bernadus Dami, SE
1 Ketua
Nip.19741210 200701 1 024

Yupiter O. Kiak
2 Sekretaris
Nip. 19791011 200602 1027

Matheos Tungga
3 Anggota
Nip.19700525 200906 1 003

Nomor : 03/CV.KISLEW/X/2020
Lampiran : 1 (Satu) Jepitan
Perihal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan 100%

Kepada :
 Yth. Lurah Namodale, Selaku KPA/PPK
di,-
Tempat.

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Material Bantuan Jamban pada
Kelurahan Namodale Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao yang dilaksanakan oleh CV.
KISLEW, sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020,
tanggal 14 September 2020 dan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Nomor : 02.a /KPA.PPK–
Namodale/BAPP/X/2020, tanggal Tanggal 07 Oktober 2020 maka dengan ini kami mengajukan
permohonan Pembayaran Pekerjaan di maksud.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Baa, 9 Oktober 2020

Hormat kami,

CV.KISLEW

Manson M. Yolah
Direktur

RINKGKASAN PEKERJAAN
Paket Pekerjaan Belanja Material Bantuan Jamban

1. Ringkasan Surat Perjanjian Kerja (SPK) :

Nomor Tanggal SPK : 002/KPA–Kel.Namodale /Kab.RN/IX/2020
: 14 September 2020

Pekerjaan : Belanja Material Bantuan Jamban

Nilai SPK : Rp.80.000.000,- (Delapan Puluh Juta Rupiah)
 Jangka Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender
14 September 2020 s/d 25 Oktober 2020
Pelaksana : CV. KISLEW
Direktur/Pimpinan : Matson M. Yolah
` NPWP : 03.029.506.7-922.000
Rekening Giro : 016.01.13.000087-2 Bank NTT Cabang Kupang,
an. CV. KISLEW

2. Ringkasan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan (BAPP) :

Nomor / Tanggal BAPP : 02.a /KPA.PPK–Namodale/BAPP/X/2020
: 7 Oktober 2020

Nomor / Tanggal BAPFP : 01.A /KPA.PPK–Namodale/BA.PFP/X/2020

: 8 Oktober 2020

Nomor / Tanggal BAPAP : 01 /PPHP–Namodale/ BA.PAP/X/2020.

: 8 Oktober 2020

Baa, 9 Oktober 2020

Hormat kami,

CV. KISLEW

Matson M. Yolah
Direktur