PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Perintis RT. VII RW. III Desa Tideng Pale Kec. Sesayap

PROGRAM : Pemberdayaan Fakir Miskin, Komunitas Adat Terpencil

(KAT) dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS) Lainnya
KEGIATAN : Pemberdayaan Sosial Masyarakat
PEKERJAAN : Belanja Seminar KIT
NOMOR DPA-SKPD : 1.06. 1.06.01 .15 .08. 5.2.2.01.01
BIAYA : Rp. 9.734.000
(Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu
Rupiah)

SPB NOMOR : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020

TANGGAL : 20 Februari 2020

Bank : Bankaltimtara Cab. Tideng Pale

No. Rekening : 0142071291
NPWP : 75.397.870.9.727.000
Pelaksana : CV. RAIHAN PAGUN / PADLANSYAH
ALAMAT : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Desa Tideng Pale
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)/OWNER ESTIMATE (OE)

Pekerjaan : Belanja Seminar KIT

Kegiatan : Pemberdayaan Sosial Masyarakat
Program : Pemberdayaan Fakir Miskin, Komunitas Adat Terpencil (KAT) dan
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lainnya

Satuan Harga
No Nama Barang Kuantitas Jumlah (RP
Ukuran Satuan (Rp)

Spesifikasi alat tulis

seminar KIT (Pulpen
1 314 Buah 31.000 9.734.000
boxy, Note Book, Map
Plastik)

TOTAL 9.734.000
Terbilang ( Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )

Tideng Pale, 19 Februari 2020 

Pejabat Pembuat Komitmen

HALIMSYAH, SE
NIP. 19840607 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

Kepada
Yth. CV. Raihan Pagun
di -
Tideng Pale

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020

Harap diberikan pesanan sesuai daftar dibawah ini, Pekerjaan Belanja Barang Seminar
KIT dengan Kode Rekening Belanja (5.2.2.01.01) Untuk Kegiatan Pemberdayaan
Sosial Masyarakat pada Dinsos - PMD dengan Kode Rekening Kegiatan
(1.06.1.06.01.15.08) dengan rincian sebagai berikut :

Satuan Harga
No Nama Barang Kuantitas Jumlah (RP
Ukuran Satuan (Rp)

Spesifikasi alat tulis

seminar KIT (Pulpen
1 314 Buah 31.000 9.734.000
boxy, Note Book, Map
Plastik)

TOTAL 9.734.000
Terbilang ( Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )

Tideng Pale, 20 Februari 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

HALIMSYAH, SE
NIP. 19840607 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 900/11.2/ DINSOSPMD-KTT/III/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami masing-masing :

1. Nama : HALIMSYAH, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Tideng Pale, Kecamatan Sesayap
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Pesanan Barang (Kontrak) :
Nomor : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil Pekerjaan Pelaksanaan Kegiatan untuk :
a. Kegiatan : Pemberdayaan Sosial Masyarakat
b. Paket Pekerjaan : Belanja Seminar KIT
c. Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
d. Sumber Dana : APBDP Tahun 2020 (1.06.1.06.01.15.08. 5.2.2.01.01)
e. Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
f. No/Tgl Kontrak : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2019
Tanggal 20 Februari 2020
g. Nilai Kontrak : Rp.9.734.000,-
h. Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima dilampirkan dokumen pelaksanaan

yang terdiri dari :
a. Foto Dokumentasi pengadaan
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (Kontrak), maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani di
Tideng Pale Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH HALIMSYAH, SE
DIREKTUR NIP. 19840607 201001 012

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 900/11.3/ DINSOSPMD-KTT/III/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Jabatan

1 Beliyati, SE Staf DINSOSPMD

Selaku Panitia Pemeriksa Barang dan telah memeriksa Hasil Pekerjaan

Pengadaan Belanja Penggandaan sesuai Surat Pesanan Barang Nomor :
900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020 tanggal Dua Puluh Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Dua Puluh, dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Baik sesuai Nota

b. Kurang/Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. Beliyati, SE : ........................

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR NIP. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Slamet Riyadi RT. 05 RW. 03 Desa Tideng Pale Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

Tideng Pale, 06 Maret 2020

Nomor : 17/CV.RP/KTT/III/2020
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Kegiatan Pemberdayaan Sosial Masyarakat
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (Kontrak) :

Kegiatan : Pemberdayaan Sosial Masyarakat

Paket Pekerjaan : Belanja Seminar KIT
Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Sumber Dana : APBDP Kab. Tana Tidung
Tahun Anggaran : 2020
Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
No & Tgl. Kontrak : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020
Tanggal 20 Februari 2020
Nilai Kontrak/ SPB : Rp. 9.734.000,-
Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Dengan ini kami sampaikan bahwa kemajuan pekerjaan paket kegiatan tersebut
diatas telah mencapai bobot 100%, untuk itu kami mohon agar dapat diberikan
pembayaran dari kontrak.

Demikian permohonan pembayaran dari kami atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

No : 900/11.4/ DINSOSPMD-KTT/III/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, sesuai
dengan Surat Pesanan Barang Nomor : 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020
tanggal Dua Puluh Bulan Februari tahun dua Ribu Dua Puluh telah selesai
melaksanakan pekerjaan Belanja Seminar KIT untuk keperluan Kegiatan
Pemberdayaan Sosial Masyarakat pada Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Tana Tidung.

Mulai melaksanakan pekerjaan pengadaan tersebut terhitung sejak tanggal

Dua Puluh Bulan Februari tahun dua ribu dua puluh sampai dengan tanggal Dua bulan
Maret tahun dua ribu dua puluh dan telah menyelesaikan pekerjaan mencapai prestasi
100% (Seratus Persen).

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR Nip. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO : 900/11.5/BAP/DINSOSPMD-KTT/III/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HALIMSYAH, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Tideng Pale, Kecamatan Sesayap

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Dalam hal ini bertindak sebagai penyedia barang/penerima kegiatan
(pekerjaan) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini tanggal tersebut diatas, oleh PIHAK PERTAMA melakukan
pembayaran pada kegiatan Pemberdayaan Sosial Masyarakat Pekerjaan Belanja
Seminar KIT sesuai SPB Nomor 900/11.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/II/2020, Tanggal 20
Februari 2020 kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 9.734.000,- (Sembilan Juta Tujuh
Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah) adalah harga termasuk Pajak yang harus
dibayarkan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Disetujui,
Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH HALIMSYAH, SE
DIREKTUR NIP. 19840607 201001 1 012

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale Timur Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

NOTA TAGIHAN
Nomor : 18/CV.RP/KTT/III/2019

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran Dinas Sosial-PMD
Kabupaten Tana Tidung
di –
Tideng Pale

Harap dapat dibayarkan Tagihan Kami terhadap Pekerjaan Belanja Penggandaan Kegiatan
Pemberdayaan Sosial Masyarakat dengan rincian sebagai berikut:

Satuan Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (RP)

Spesifikasi alat tulis

seminar KIT (Pulpen
1 314 Buah 31.000 9.734.000
boxy, Note Book, Map
Plastik)

TOTAL 9.734.000
Terbilang ( Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )

Tideng Pale, 09 Maret 2020

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
Direktur