Pemerintah Kabupaten Tegal Rsud Dokter Soeselo: Surat Bukti Pengeluaran

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL BEND.
28
RSUD DOKTER SOESELO Lembar I/II/III/IV
BIDANG/BAG/INSTALASI : PENUNJANG
TAHUN ANGGARAN : 2020 KETERANGAN
Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan / inventaris
SURAT BUKTI PENGELUARAN pada tanggal ..……………….......…..………… …………
Dibayarkan kepada :PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp 38.248.100,00 (Tiga puluh delapan juta Rp Rp Rp
dua ratus empat puluh delapan ribu seratus rupiah) 38,248,100 PPN DN 3,477,100 34,075,580
PPh 23 695,420
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Pengelolaan Sampah Medis Jumlah 4,172,520
bulan Agustus 2020 berdasarkan SP No. 05/PPK/Sampah Medis/
XII/2019 Tanggal 31 Desember 2019
Untuk pekerjaan / keperluan : Biaya Pengelolaan Sampah Medis Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :
Pengelolaan Sampah Medis
Kode Rek / Kegiatan : 1.02.1.02.01.35.04.5.2.2.04.22
Telah diverifikasi dengan benar Yang berhak menerima
oleh PPK BLUD RSUD dr. Soeselo Kab. Tegal Pembayaran,
EDY PRAMONO, SE ( Terlampir )

Penata Tk.I
NIP. 19681219 199803 1 006
Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK
Pembantu
dr. GUNTUR M TAQWIN,M.Sc,Sp.An SALIYEM, S.Kep, MM WIRDA AYU AFDILLAH, SE

NIP. 19700309 200312 1 005 NIP. 19710503 199503 2 002 NIP. 19861204 2001101 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD DOKTER SOESELO
BIDANG/BAG/INSTALASI :GIZI
Dibayarkan kepada : SULASTRI " SALES LPG " Jumlah Kotor Pajak
Uang sejumlah Rp 17.062.500,00 (Tujuh belas juta enam puluh Rp Rp
dua ribu lima ratus rupiah) 17,062,500 -
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Gas LPG berdasarkan Surat
Pesanan nomor 187/PPK.LPG/XII/2017 tanggal 14 Desember 2017
Untuk pekerjaan / keperluan : Biaya Gas Elpiji Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :
Keg. Pelayanan Makan Minum Pasien dan Makan Minum Karyawan
Kode Rek / Kegiatan : 35 . 02 . 01 . 51 . 02 . 04 . 02 Yang menerima barang / memeriksa pekerjaan tersebut diatas :
Telah diverifikasi dengan benar

Yang berhak menerima
EDY PRAMONO, SE
Penata Tk.I
NIP. 19681219 199803 1 006 ( Terlampir )
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
Pembantu
dr. RUSZAENI, MMR SITI KHOLIFAH, S.E,MM LUTHFUL HAKIM, S.Kep.,M.M NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19710118 200212 1 001 NIP. 19750226 200501 2 005 NIP. 19690613 199003 1 008 NIP. 19840711 200501 2 002
BEND. 28
Lembar I/II/III/IV
NGAN
k buku persediaan / inventaris
.………… …………
Jumlah Bersih
Rp
17,062,500
erdasarkan :
pekerjaan tersebut diatas :
enerima
an,
r )
Pembantu
NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19840711 200501 2 002
REKAPITULASI BIAYA PEMELIHARAN PERLENGKAPAN
KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP
TAHUN 2017
NO TANGGAL NAMA TOKO JUMLAH
1 22 Juni 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 145,000.00
2 18 Juli 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 72,500.00
3 08 September 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 495,000.00
JUMLAH Rp 712,500.00
Terbilang: Tujuh ratus dua belas ribu rupiah
Slawi, September 2017

Pejabat Pembuat Komitmen
MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720301 199203 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL BEND. 28
BIDANG/BAG/INSTALSI : KEPERAWATAN
Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /
SURAT BUKTI PENGELUARAN inventaris pada tanggal ..……………….......…..…………
…………
Dibayarkan kepada : Drs. Moh. Aksin - CV. SAMMATA Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp 1.895.000,00 (Satu juta delapan ratus sembilan Rp Rp Rp
puluh lima ribu rupiah) 1,895,000 PPN DN 172,273 1,722,727
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Pemeliharaan Perlengkapan PPh 22 -
Ruang Bougenvil, Dahlia dan IGD berupa pembelian 19 buah 172,273
Stop Kontak Lubang 2 @ Rp. 25.000,00 dll
Untuk pekerjaan / keperluan : Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :
Keg. Pelayanan Rawat Inap
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Yang berhak menerima Ketua Sekretaris Anggota
EDY PRAMONO, SE
Penata Tk.I dr. Teguh Sukma W M. Mushlih,S.Kep Elysabet Irawati, S.Kep
NIP. 19681219 199803 1 006 ( Terlampir )
Pembantu
dr. RUSZAENI, MMR SITI KHOLIFAH, S.E,M.M LUTHFUL HAKIM, S.Kep.,M.M NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19710118 200212 1 001 NIP. 19750226 200501 2 005 NIP. 19690613 199003 1 008 NIP. 19840711 200501 2 002
RSUD DOKTER SOESELO
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 63 Telp. (0283) 491016-491761-491430 Fax. 491016 Slawi
52419
SPESIFIKASI TEKNIS BARANG
SKPD : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Kegiatan : Pelayanan Makan Minum Pasien dan Makan Minum Karyawan
Pekerjaan : Biaya Gas Elpiji
Tahun : 2019
No. Uraian Spesifikasi Satuan
1 LPG Sedang Isi 12 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

tidak rusak
Slawi, 22 Maret 2018

Kegiatan Pelayanan Makan Minum Rumah Sakit
Pekerjaan Biaya Gas Elpiji
MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns.M.Kes

NIP. 19720301 199203 1 008
RSUD DOKTER SOESELO
52419

Kegiatan : Pelayanan Makan Minum Rumah Sakit
Tahun : 2019
1 LPG Besar Isi 50 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

tidak rusak
Slawi, 16 Nopember 2019


NIP. 19720301 199203 1 008
RSUD DOKTER SOESELO
52419

Tahun : 2019

tidak rusak

tidak rusak
Slawi, 17 Oktober 2019


NIP. 19720301 199203 1 008
RSUD DOKTER SOESELO
52419

Tahun : 2019

tidak rusak

tidak rusak
Slawi, 26 Desember 2019


NIP. 19720301 199203 1 008
RSUD DOKTER SOESELO
Uang sejumlah Rp 9.880.000,00 (Sembilan juta delapan ratus Rp Rp
delapan puluh ribu rupiah) 2,250,000 -
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Gas LPG tanggal 01-08-2017
berupa 10 tb gas LPG isi 50 Kg @ Rp. 918.000,-
Yang berhak menerima Ketua Sekretaris
EDY PRAMONO, SE
Penata Tk.I dr. Kurniasih Krisna Widiastuti, SKM
NIP. 19681219 199803 1 006 ( Terlampir )
Pembantu
dr. RUSZAENI, MMR GAJAH PURUHITO, SE LUTHFUL HAKIM, S.Kep.,M.M NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19710118 200212 1 001 NIP. 19621205 198901 1 002 NIP. 19690613 199003 1 008 NIP. 19840711 200501 2 002
BEND. 28
Lembar I/II/III/IV
NGAN
.………… …………
Jumlah Bersih
Rp
2,250,000
erdasarkan :

sil Pekerjaan
Anggota
Desie Maelani A., S.Kep
Pembantu
NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19840711 200501 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL BEND. 28
Dibayarkan kepada : SULASTRI " SALES LPG " Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp 12.625.000,00 (Dua belas juta enam ratus dua Rp Rp Rp
puluh lima ribu rupiah) 12,625,000 - 12,625,000
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Gas LPG berdasarkan Surat
Pesanan No. 160/PPK.LPG/XII/2018 tanggal 08 Desember 2018

Yang berhak menerima
EDY PRAMONO, SE
Penata Tk.I
NIP. 19681219 199803 1 006 ( Terlampir )
Pembantu
NIP. 19710118 200212 1 001 NIP. 19750226 200501 2 005 NIP. 19690613 199003 1 008 NIP. 19840711 200501 2 002
RSUD DOKTER SOESELO
Uang sejumlah Rp 9.880.000,00 (Sembilan juta delapan ratus delapan Rp Rp
puluh ribu rupiah) 9,880,000 -
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Gas LPG tanggal 01-11-2017
berupa 10 tb LPG isi 50 Kg @ Rp. 918.000,00 dan 5 tb LPG isi
12 Kg @ Rp. 140.000,00
Yang berhak menerima Ketua Sekretaris
EDY PRAMONO, SE
Penata Tk.I dr. Kurniasih Krisna Widiastuti, SKM
NIP. 19681219 199803 1 006 ( Terlampir )
Pembantu
NIP. 19710118 200212 1 001 NIP. 19750226 200501 2 005 NIP. 19690613 199003 1 008 NIP. 19840711 200501 2 002
I/III/IV
NGAN
.………… …………
Jumlah Bersih
Rp
9,880,000
erdasarkan :

sil Pekerjaan
Anggota
Desie Maelani A., S.Kep
Pembantu
NUR KHOLIFAH, SE
NIP. 19840711 200501 2 002

Pemerintah Kabupaten Tegal Rsud Dokter Soeselo: Surat Bukti Pengeluaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Tegal Rsud Dokter Soeselo: Surat Bukti Pengeluaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL BEND.

EDY PRAMONO, SE ( Terlampir )

dr. GUNTUR M TAQWIN,M.Sc,Sp.An SALIYEM, S.Kep, MM WIRDA AYU AFDILLAH, SE

Telah diverifikasi dengan benar

pekerjaan tersebut diatas :

NO TANGGAL NAMA TOKO JUMLAH

1 22 Juni 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 145,000.00

2 18 Juli 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 72,500.00

3 08 September 2017 TOKO MANIS SLAWI Rp 495,000.00

Slawi, September 2017

MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns,M.Kes

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

No. Uraian Spesifikasi Satuan

1 LPG Sedang Isi 12 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

Slawi, 22 Maret 2018

MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns.M.Kes

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

No. Uraian Spesifikasi Satuan

1 LPG Besar Isi 50 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

Slawi, 16 Nopember 2019

MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns.M.Kes

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

No. Uraian Spesifikasi Satuan

1 LPG Besar Isi 50 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

2 LPG Sedang Isi 12 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

Slawi, 17 Oktober 2019

MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns.M.Kes

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

SKPD : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

No. Uraian Spesifikasi Satuan

1 LPG Besar Isi 50 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

2 LPG Sedang Isi 12 Kg , Tabung tidak bocor dan Tabung

Slawi, 26 Desember 2019

MOCH. NURHUDA, S.Kep.Ns.M.Kes

pekerjaan tersebut diatas :

Desie Maelani A., S.Kep

Telah diverifikasi dengan benar

pekerjaan tersebut diatas :

Desie Maelani A., S.Kep

Anda mungkin juga menyukai