PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Facs (0561) 732077
PONTIANAK

BERITA  ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor  : 911/2227/RSDS/PPK/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan April tahun Dua ribu dua puluh yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. Lasmiran, SE, M.Kes

Jabatan : Kepala Bidang Pengelolaan Dana Fungsional Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso
Alamat : Jalan Dokter Soedarso No. 1 Kota Pontianak

Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pejabat Pembuat Komitmen;

Nama : drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
Alamat : Jalan Dokter Soedarso No. 1 Kota Pontianak

Selanjutnya disebut Pengguna Anggaran;

Sehubungan telah selesainya Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Rumah Sakit
Pekerjaan Belanja Jasa Kantor (Biaya Jasa Kebersihan/Cleaning Service Bulan April 2020) pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Tahun Anggaran 2020,berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja Nomor : 911/1844/RSDS/PPK/2020 tanggal 31 Maret 2020.

2. Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan Nomor : 911/2214/RSDS/PPK/2020
tanggal 30 April 2020.

Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan telah memeriksa dan menerima hasil pekerjaan tersebut
dari Penyedia yang telah mencapai target 100%, maka dilakukan serah terima dari Pejabat
Pembuat Komitmen kepada Pengguna Anggaran.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima
Yang Menyerahkan, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pejabat Pembuat Komitmen Dokter Soedarso
Selaku Pengguna Anggaran

H. Lasmiran, SE, M.Kes drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19651010 199202 1 007 NIP. 19710714 200012 2 002
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 911/2227/RSDS/PPK/2020.
Tanggal : 30 April 2020.

RINCIAN PEKERJAAN

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA Pajak JUMLAH KET

(%)

1 Supervisor (1 orang) 1 OB Rp 3,356,700.00 10 Rp 3,692,370.00 Sesuai SPK

2 Pengawas Lapangan (2 orang) 2 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 6,190,873.70 Sesuai SPK

3 Bagian Administrasi (1 orang) 1 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 3,095,436.85 Sesuai SPK

4 Tenaga Cleaning Service (76 orang) 76 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 235,253,200.60 Sesuai SPK

5 Managemen Fee 1 Bulan Rp 24,000,000.00 10 Rp 26,400,000.00 Sesuai SPK

JUMLAH Rp 274,631,881.15
PEMBULATAN Rp 274,631,000.00

Yang Menerima
Yang Menyerahkan, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pejabat Pembuat Komitmen Dokter Soedarso
Selaku Pengguna Anggaran

H. Lasmiran, SE, M.Kes drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19651010 199202 1 007 NIP. 19710714 200012 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Facs (0561) 732077
PONTIANAK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor  : 027/2228/RSDS/PAN-RIK/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan April tahun Dua ribu dua puluh yang bertanda
tangan dibawah ini :

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan / Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Dokter Soedarso Nomor 51 Tahun 2020 tanggal 2
Maret 2020, telah melaksanakan Proses Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan untuk :
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Rumah Sakit
Pekerjaan : Belanja Jasa Kantor (Biaya Jasa Kebersihan/Cleaning Service
Bulan April 2020)
Lokasi : RSUD Dokter Soedarso Pontianak
Sumber dana : BLUD RSUD Dokter Soedarso Pontianak Tahun Anggaran 2020
Surat Perintah Kerja : Nomor : 911/1844/RSDS/PPK/2020 tanggal 31 Maret 2020.
BA Pemeriksaan dan Serah : Nomor : 911/2214/RSDS/PPK/2020 tanggal 30 April 2020.
Terima Pekerjaan
BA Serah Terima Pekerjaan : Nomor : 911/2227/RSDS/PPK/2020 tanggal 30 April 2020.

Dengan ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi
terhadap Kegiatan tersebut dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Berkas   Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran 
2 Surat penetapan PPK 
3 Dokumen perencanaan pengadaan 
4 RUP/SIRUP 
5 Dokumen persiapan pengadaan 
6 Dokumen pemilihan Penyedia 
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya 
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan 
Kesimpulan Lengkap
Berdasarkan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
menyatakan bahwa Dokumen Hasil Pekerjaan LENGKAP.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso
Selaku Pengguna Anggaran
drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes
Pembina Tingkat I
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
1. Yonizar Arifin, SE,M.Ak./Ketua ( )
NIP. 19780622 200312 1 004
2. Yulianti, SE / Sekretaris ( )
NIP. 19710506 200701 2 013
3. Farida, SE / Anggota ( )
NIP. 19750502 200701 2 026
4. Asmulyadi / Anggota ( )
 NIP. 19710714 200012 2 002 NIP. 19680907 200801 1 010
5. Nurhidayah / Anggota ( )
NiP. 19850802 201001 2 019

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Facs (0561) 732077
PONTIANAK

BERITA ACARA PENERIMA BARANG

Nomor :027/2229/RSDS/PB/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan April tahun Dua ribu dua puluh yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

NIP : 19710714 200012 2 002
Jabatan : Direktur RSUD Dokter Soedarso
Alamat : Jalan Dr. Soedarso No. 1 Pontianak

Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Barang;

Nama : Ermansyah
NIP : 19710312 200701 1 024
Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara RSUD Dokter Soedarso Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
Alamat : Jalan Dokter Soedarso No. 1 Pontianak

Selanjutnya disebut Pengurus Barang Pengguna;

Sehubungan telah selesainya Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Rumah Sakit
Pekerjaan Belanja Jasa Kantor (Biaya Jasa Kebersihan/Cleaning Service Bulan April 2020) pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Tahun Anggaran 2020, berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja Nomor : 911/1844/RSDS/PPK/2020 tanggal 31 Maret 2020.
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan Nomor : 911/2214/RSDS/PPK/2020
tanggal 30 April 2020.
3. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :027/2228/RSDS/PAN-RIK/2020
tanggal 30 April 2020.

Hasil pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100% (seratus perseratus) dan sesuai dengan
Surat Perintah Kerja, yang selanjutnya diserahkan kepada Pengurus Barang Pengguna Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak untuk dicatatkan dalam penerimaan dan pelaporan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Menerima
Dokter Soedarso Pengurus Barang Pengguna
Selaku Pengguna Barang RSUD Dokter Soedarso
 drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes Ermansyah
Pembina Tingkat I NIP. 19710312 200701 1 024
NIP. 19710714 200012 2 002

Lampiran Berita Acara Penerima Barang

Nomor : 027/2229/RSDS/PB/2020.
Tanggal : 30 April 2020.

RINCIAN PEKERJAAN

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA Pajak JUMLAH KET

(%)

1 Supervisor (1 orang) 1 OB Rp 3,356,700.00 10 Rp 3,692,370.00 Sesuai SPK

2 Pengawas Lapangan (2 orang) 2 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 6,190,873.70 Sesuai SPK

3 Bagian Administrasi (1 orang) 1 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 3,095,436.85 Sesuai SPK

4 Tenaga Cleaning Service (76 orang) 76 OB Rp 2,814,033.50 10 Rp 235,253,200.60 Sesuai SPK

5 Managemen Fee 1 Bulan Rp 24,000,000.00 10 Rp 26,400,000.00 Sesuai SPK

JUMLAH Rp 274,631,881.15
PEMBULATAN Rp 274,631,000.00

Yang Menyerahkan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Menerima
Dokter Soedarso Pengurus Barang Pengguna
Selaku Pengguna Barang RSUD Dokter Soedarso

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes Ermansyah

Pembina Tingkat I NIP. 19710312 200701 1 024
NIP. 19710714 200012 2 002