17780-CV. Karya Wahana Cipta-Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita

TAHUN ANGGARAN 2019
Pengadaan 1. PERBEKALAN FARMASI

2. ALAT KEDOKTERAN
3. PERLENGKAPAN
4. KONSTRUKSI
5. PEMELIHARAAN
6. GIZI
7. JASA LAINNYA
Nama Paket Pengadaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Lingkup Pekerjaan : Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita
Kode RUP : 22600495
Program : 48
Kegiatan : 001
Kode Rekening : 522 28 01
Masa Berlaku Penawaran : 30 Tiga Puluh
Jangka Waktu Pelaksanaan : 15 Limabelas
Jenis Kontrak : Lumsum, Tahun tunggal
Mulai Kerja : 17-Dec-19
Akhir Kerja : 31-Dec-19
Nilai Pagu : Rp 9,600,000.00

Pagu Terbilang : Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Nilai HPS : Rp 9,184,000.00
HPS Terbilang : Sembilan Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah
Harga Penawaran : Rp 9,041,000.00
Penawaran Terbilang : Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
Penawaran Terkoreksi : Rp 9,041,000.00
Koreksi Terbilang : Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
Negosiasi : Rp 8,854,000.00
Negosiasi Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah
Termin I (80%) : Rp7,083,200.00
Terbilang Termin I Tujuh Juta Delapan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah
Termin II (5%) : Rp442,700.00
Terbilang Termin II Empat Ratus Empat Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Termin III (15%) : Rp1,328,100.00
Terbilang Termin III Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah
Sumber Dana : APBD
SK Pengguna Anggaran No. : 188.4/ 12652.1 /301/2019

Tanggal : 01 Agustus 2019
Nama Pejabat Pengadaan : Agus Salim, SE
Jabatan : Penata
NIP : 19690817 199203 1 024
Nama PPK : drg. Lily Lidya, MARS
Jabatan : Pembina
NIP : 19650730 199212 2 002
Alamat Email PPK : -
Nama KPA : Dr. Anang Endaryanto, dr.SpA(K)
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 19630423 198901 1 003
Nama Ketua Tim Teknis : Dra. Sukandini, Apt., M.Kes.
Nama Sekretaris Tim Teknis : Slamet
Nama Anggota Tim Teknis : Alfina Nourilla, ST.
Nama Pengurus Barang : Supriono
Jabatan : Pengurus Barang Aset RSUD Dr. Soetomo
NIP : 19620313 199703 1 002
PjPHP : Ninik Indriati, SKM., MM
NIP : 19651210 198901 2 001
Nama Penyedia : CV. Karya Wahana Cipta

NPWP : 02.876.136.9-617.000
Nama Penanggung Jawab : Wahyu Hariono, ST
Jabatan : Direktur
No. Telepon : 031-60429464
Fax : 031-60429464
Email : cv_kwc@yahoo.com
Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09
Kab/Kota : Sidoarjo
Pejabat Pembuat Komitmen Baidori, SE., M.Acc Ir. Choirul Wangit, M.Si
Penata Muda Tk. I Pembina
19860110 201101 1 006 19671010 199103 1 011
Staf Sub Bag Evaluasi & Pelaporan Kepala Bidang Perbekalan dan Pera
Kuasa Pengguna Anggaran dr. Endang Damayanti, M.Mkes., M.Hum Dr.dr. Hendrian Dwikoloso Soebagj
Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
19591008 198903 2 003 19650120 200501 1 002
PILIHAN PENYERAHAN: Supriono Ninik Probowati, Amd.KL

Pengurus Barang Aset RSUD Dr. Soetomo Pengurus Barang Persediaan Non M
19620313 199703 1 002 19650924 198703 2 008
Pejabat Pengadaan: Didit Rudiyanto, ST. Darno, SE.

Penata Penata Muda
19670710 201103 1 002 19780221 200801 1 007
Rp #.##0,00
Wangit, M.Si dr. Eka Basuki Rachmad drg. Lily Lidya, MARS
Penata Tingkat I Pembina
0 199103 1 011 19700115 200801 1 023 19650730 199212 2 002
dang Perbekalan dan Peralatan Medik Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan & RawKepala Bagian Tata Usaha
ndrian Dwikoloso Soebagjo,SpM(K) Dr. Anang Endaryanto, dr.SpA(K) Dr. Cita Rosita Sigit Prakoeswa, dr.SPKK (K)
Pembina Tingkat I Pembina
0 200501 1 002 19630423 198901 1 003 19670804 199703 2 002
bowati, Amd.KL
Barang Persediaan Non Medis RSUD Dr. Soetomo
4 198703 2 008
Agus Salim, SE Siti Nurzanah, SE

Penata Pembina
19690817 199203 1 024 19590706 198103 2 012
Dr. Erwin Asta Triyono, dr.SpPD., KPTI, FINASIM
Pembina
19690420 200501 1 009
Kepala Bidang Diklat
akoeswa, dr.SPKK (K)

Jadwal
No Perihal
Tanggal Bulan
1 Undangan 11 12
Sebelas Desember
2 Pemasukan Dokumen Penawaran 12 12
Dua Belas Desember
3 BA Pembukaan Penawaran 12 12
Dua Belas Desember
4 BA Evaluasi Penawaran 12 12
Dua Belas Desember
5 BA Klarifikasi/ Negoisasi 13 12
Tiga Belas Desember
6 BA Hasil Pengadaan Langsung 13 12
Tiga Belas Desember
7 Penetapan Pemenang 13 12
Tiga Belas Desember
8 Pengumuman Pemenang 13 12
Tiga Belas Desember
9 Nota Dinas PP ke Ka Unit 13 12
Tiga Belas Desember
10 Nota Dinas Hasil PL ke PPK 13 12
Tiga Belas Desember
11 SPPBJ 16 12
Enam Belas Desember
12 SPK 17 12
Tujuh Belas Desember
13 Surat Perinta Mulai Kerja 17 12
Tujuh Belas Desember
No. BERITA ACARA

Jadwal
Perihal
Tanggal Bulan
1 BA Pemeriksaan Pekerjaan 9 4
Sembilan April
2 BA Hasil Pemeriksaan 9 4
Sembilan April
3 BA Kemajuan Hasil Pekerjaan 9 4
Sembilan April
4 BA Serah Terima Hasil Pekerjaan 9 4
Sembilan April
5 BA Penyerahan Barang/Jasa 9 4
Sembilan April
6 BA Hasil Pemeriksaan Administratif 9 4
Sembilan April
Jadwal Nomor
Tahun Hari Jam No. Pokok Berita Acara :
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117/301/UPBJ/XII/2019
Rabu
Dua Ribu Sembilan Belas
2019 08.00 s.d 14.00 01.01/PH/KWC/XII/2019
Thursday
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.1/301/UPBJ/XII/2019
Thursday
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.2/301/UPBJ/XII/2019
Thursday
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.3/301/UPBJ/XII/2019
Friday
2019 08.00 s.d selesai 027/7117.4/301/UPBJ/XII/2019
Friday
Friday
Friday
2019 027/7117.7/301/UPBJ/XII/2019
Friday
Friday
2019 027/17709/301/2019
Monday
2019 027/17780/301/2019
Tuesday
2019 027/17781/301/2019
Tuesday
Jadwal Nomor
Tahun Hari Jam No. Pokok Berita Acara :
2019 08.00 s.d 14.00 027/ /301/TT.RT/2019
Selasa
2019 08.00 s.d 14.00 027/4072/301/PPB/IV/2019
Selasa
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.1/301/UPBJ/IV/2019
Selasa
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.2/301/UPBJ/IV/2019
Selasa
2019 08.00 s.d 14.00 027/7117.3/301/UPBJ/IV/2019
Selasa
2019 08.00 s.d selesai 027/ /301/TT.RT/2019
Selasa
or
7117 1I Januari 1 Satu 2016 Dua Ribu Enam Belas

2017 Dua Ribu Tujuh Belas
4072 2 II Februari 2 Dua 2018 Dua Ribu D*diisi Nomor Surat Penawaran
2019 Dua Ribu Sembilan Belas
23438 3 III Maret 3 Tiga 2020 Dua Ribu Dua Puluh

2021 Dua Ribu Dua Puluh Satu
23439 4 IV April 4 Empat 2022 Dua Ribu Dua Puluh Dua
5V Mei 5 Lima 2023 Dua Ribu Dua Puluh Tiga
23536 6 VI Juni 6 Enam 2024 Dua Ribu Dua Puluh Empat
7 VII Juli 7 Tujuh 2025 Dua Ribu Dua Puluh Lima
23636 8 VIII Agustus 8 Delapan 2026 Dua Ribu Dua Puluh Enam
9 IX September 9 Sembilan 2027 Dua Ribu Dua Puluh Tujuh
10 X Oktober 10 Sepuluh 2028 Dua Ribu Dua Puluh Delapan
11 XI November 11 Sebelas 2029 Dua Ribu Dua Puluh Sembilan
17709
17780 12 XII Desember 12 Dua Belas 2030 Dua Ribu Tiga Puluh
13 Tiga Belas 2031 Dua Ribu Tiga Puluh Satu
17781 14 Empat Bela 2032 Dua Ribu Tiga Puluh Dua
15 Lima Belas 2033 Dua Ribu Tiga Puluh Tiga
16 Enam Belas 2034 Dua Ribu Tiga Puluh Empat
17 Tujuh Belas 2035 Dua Ribu Tiga Puluh Lima
or 18 Delapan Be 2036 Dua Ribu Tiga Puluh Enam
19 Sembilan Be 2037 Dua Ribu Tiga Puluh Tujuh
20 Dua Puluh 2038 Dua Ribu Tiga Puluh Delapan
21 Dua Puluh 2039 Dua Ribu Tiga Puluh Sembilan
0 22 Dua Puluh 2040 Dua Ribu Empat Puluh
23 Dua Puluh Tiga
24 Dua Puluh Empat
25 Dua Puluh Lima
23438 26 Dua Puluh Enam
27 Dua Puluh Tujuh
23439 28 Dua Puluh Delapan
29 Dua Puluh Sembilan
30 Tiga Puluh
31 Tiga Puluh Satu
mor Surat Penawaran
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6 – 8, Telp. 031-5501093
SURABAYA - 60286
Nomor : 027/7117/301/UPBJ/XII/2019 Surabaya, 11 Desember 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
CV. Karya Wahana Cipta
Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09
di Sidoarjo
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan

Gedung dan Bangunan pada RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, Tahun
Anggaran 2019
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pengadaan Jasa Konsultansi sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaa: Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lingkup pekerjaan : Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita
Nilai total HPS : Rp 9.184.000,00 (Sembilan Juta Seratus Delapan Puluh
Empat Ribu Rupiah)
Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Telepon/Fax : 031-5501093
Website : rsudrsoetomo.jatimprov.go.id
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan 12 Desember 20s.d.
08.00 s.d. 14.00
Dokumen Penawaran 12 Desember 2019
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan 12 Desember 20s.d.
08.00 s.d. 14.00
Negosiasi Harga 13 Desember 2019
c. Penandatanganan SPK 17 Desember 2019
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Pejabat Pengadaan
RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan

Perbaikan Ruang Dharma Wanita)
Pejabat Pengadaan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo
Tahun Anggaran: 2019

Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Badan Usaha
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6 – 8, Telp. 031-5501011-1013, Fax. 031-5022068, 5028735
SURABAYA - 60286
Nomor : 027/7117/301/UPBJ/XII/2019 Surabaya, 11 Desember 2019

Kepada Yth.
di Sidoarjo
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan

Gedung dan Bangunan pada RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, Tahun
Anggaran 2019
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pengadaan Jasa Konsultansi sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengada: Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lingkup pekerjaan : Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita
Nilai total HPS : Rp 9.184.000,00 (Sembilan Juta Seratus Delapan Puluh
Empat Ribu Rupiah)
Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Telepon/Fax : 031-5501093
Website : rsudrsoetomo.jatimprov.go.id
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga,
secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan 12 Desember 2019s.d.
08.00 s.d. 14.00
Dokumen Penawaran 12 Desember 2019
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan 12 Desember 2019s.d.
08.00 s.d. 14.00
Negosiasi Harga 13 Desember 2019
c. Penandatanganan SPK 17 Desember 2019
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen
Demikian atas Penawaran.
perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
NIP 19690817 199203 1 024

BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN
LEMBAR DATA PEMILIHAN
Bagian IKP No. Isian Ketentuan

IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP22600495
PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan:
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
1.3 Uraian singkat paket pengadaan:
Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita
1.4 Jenis Kontrak yang digunakanLumsum, Tahun tunggal
1.5 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:

15 (Limabelas) hari kalender
1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: RSUD Dr.

Soetomo Prov. Jatim
1.7 Nama Pejabat Pengadaan: Agus Salim, SE
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Mayjen Prof. Dr.

Moestopo No. 6 - 8, Surabaya
1.9 Website Satuan Kerja/Perangkat Daerah:

rsudrsoetomo.jatimprov.go.id
1.10 Website Aplikasi SPSE: lpse.jatimprov.go.id
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DIPA/DPA RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, Tahun
Anggaran 2019
5. PERSYARAT 5.1.a Surat Izin Usaha:
AN Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
KUALIFIKASI
ADMINISTR 5.1.b Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi
ASI/
Usaha Kecil dengan klasifikasi Perencana Konstruksi
LEGALITAS
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:
PENAWARA 30 (Tiga Puluh) hari kalender
N DAN
KUALIFIKASI

SURABAYA - 60286
SATUAN KERJA : RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR : 027/17780/301/2019
TANGGAL : 17 Desember 2019
Nama PPK : drg. Lily Lidya, MARS

PAKET PENGADAAN : Nomor Surat Undangan Pengadaan Langsung :
Belanja Pemeliharaan 027/7117/301/UPBJ/XII/2019
Gedung dan Bangunan Tanggal Surat Undangan Pengadaan Langsung :
(Biaya Perencanaan 11 Desember 2019
Perbaikan Ruang Dharma Nomor Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung :
Wanita)
027/7117.4/301/UPBJ/XII/2019
Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung :
13 Desember 2019
SUMBER DANA: dibebankan atas DIPA/DPA Tahun Anggaran 2019, untuk mata
anggaran kegiatan 48 001 522 28 01
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp
8.854.000,00 (Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)
Jenis Kontrak : Lumsum, Tahun tunggal
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 15 (Limabelas) hari kalender
Untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Untuk dan atas nama Penyedia
Daerah Dr. Soetomo Prov. Jatim CV. Karya Wahana Cipta
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Lily Lidya, MARS Wahyu Hariono, ST

Pembina Direktur
NIP 19650730 199212 2 002
LAMPIRAN SPK 027/17780/301/2019
PEKERJAAN : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan Perbaikan Rua
Dharma Wanita)
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya
Jumlah Jam Harga Biaya

Pengalama
No Nama Pekerjaan Personi Kerja Satuan Orang
n (tahun)
l (jam) Jam (Rp)
I Biaya Langsung Personil
1 Ketua Tim 8 1 76 28,438
2 Estimator 7 1 76 26,406
3 Drafter 5 1 76 17,875
4 Administrasi 5 1 74 17,875
Total Biaya Langsung Personil
Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume
(Rp)
II Biaya Langsung Non Personil
1 Biaya Kantor & Operasional
a. Biaya Sewa Komputer unit.15hari 1 300,000.00
b. Biaya Sewa Printer unit.15hari 1 200,000.00
c. Bahan ATK (habis pakai) Ls 1 200,000.00
d. Listrik, Air, Telepon Ls 1 200,000.00
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED (gambar, RKS,
Ls
RAB) 5 eksemplar
Total Biaya Langsung Non 1 300,000.00
Personil
Jumlah
Terbilang: Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu PPN 10 %
Rupiah Total
Dibulatkan
Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang
Jumlah Harga
(Rp)
2,161,250
2,006,875
1,358,500
1,322,750
6,849,375
Jumlah Harga
(Rp)
300,000.00
200,000.00
200,000.00
200,000.00
300,000.00
1,200,000.00
8,049,375.00
804,937.50
8,854,312.50
8,854,000.00
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan, dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
3. Republik
PENYEDIAIndonesia.
JASA KONSULTAN MANDIRI
Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta
4. pekerjaan
BIAYA SPK yang dilakukan
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
b. Rincian biaya SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam rekapitulasi
penawaran biaya.
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK
tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK
pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada Penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian
yang wajar.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutuan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk
dalam biaya SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
c. SPMK.
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK
sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk :
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
10. PENUGASAN PERSONIL
Penyedia tidak diperbolehkan menugaskan personil selain personil yang telah
disetujui oleh PPK untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan SPK ini.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari
hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan
2) Personil;
cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau
kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada
pihak lain untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan
volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran
hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan
kemajuan hasil pekerjaan.
b. Dokumen DED (Gambar detail perencanaan, RKS, RAB, dan BQ)
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-
lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi
maka PPK memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN
a Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), Penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh
Konsultan Pengawas dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari biaya SPK setelah
pekerjaan selesai.
16. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak,
meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah Kerangka Acuan Kerja sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti
Pelaksanaan
17. PERISTIWA Kontrak.
KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai
berikut
1) PPK: mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, Kerangka Acuan Kerja dan/atau
instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan / kegagalan / penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat
8) diduga sebelumnya
ketentuan lain dalamdan disebabkan oleh PPK;
SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
18. PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
19. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk :
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini.
Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK,
dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila :
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang.
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh
10) delapan)
PPK tidakhari; dan/atau surat perintah pembayaran untuk pembayaran
menerbitkan
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum
dalam
e. Dalam SPK.
hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia :
1) penyedia membayar denda keterlambatan; dan/atau
2) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
20. PEMBAYARAN
a. Pembayaran dilakukan berdasarkan prestasi hasil pekerjaan yang disepakati oleh
PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
2) pekerjaan;
pembayaran dilakukan secara termin, dengan rincian sebagai berikut:
a) Pembayaran pertama sebesar 80 % dari biaya perencanaan yaitu :
80% x Rp. 8.854.000,00 = Rp. 7.083.200,00
(Tujuh Juta Delapan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah)
Dibayarkan kepada PIHAK KEDUA setelah pekerjaan perencanaan
mencapai tahapan rancangan gambar detail perencanaan, RKS, RAB, dan
BQ dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan produk perencanaan.
b) Pembayaran kedua sebesar 5% dari biaya perencanaan yaitu :
5% x Rp. 8.854.000,00 = Rp. 442.700,00
(Empat Ratus Empat Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Dibayarkan kepada PIHAK KEDUA setelah mencapai tahapan ditunjuknya
rekanan pemborong dan diterbitkannya Surat Penunjukan (Gunning)
untuk kontraktor pelaksana
c) Pembayaran ketiga sebesar 15% dari biaya perencanaan yaitu :
15% x Rp. 8.854.000,00 = Rp. 1.328.100,00
(Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah)
Dibayarkan kepada PIHAK KEDUA setelah melaksanakan pengawasan
berkala sampai dengan fisik di lapangan 100 % atau sampai
dikeluarkannya Serah Terima Pekerjaan I.
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
persen) dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-
hal yang sedang menjadi perselisihan.
21. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil)
dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan
Penyedia. Pembayaran
22. PENYELESAIAN PERSELISIHAN Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
PPKPenyedia.
dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan ini. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase
atau Pengadilan Negeri.
23. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
SURABAYA - 60286
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

PENGADAAN JASA LAINNYA
KORESPONDENSI
Alamat Para Pihak Sebagai Berikut :
SATUAN KERJA PPK
Nama RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim
Alamat Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8
Telepon Surabaya
031-5501093/1596
Website rsudrsoetomo.jatimprov.go.id
Faksimili 031-5022068
Email -
PENYEDIA
Nama CV. Karya Wahana Cipta
Alamat Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09,
Telepon Sidoarjo
031-60429464
Website -
Faksimili 031-60429464
Email cv_kwc@yahoo.com
WAKIL SAH PARA PIHAK
wakil Sah Para Pihak Sebagai Berikut :
Untuk PPK drg. Lily Lidya, MARS
Untuk Penyedia Jasa Wahyu Hariono, ST
Pengawas Pekerjaan Sebagai Wakil
Sah PPK (bila ada)
1 JENIS KONTRAK
Jenis Kontrak yang digunakan berdasarkan
Cara Pembayaran Lumpsum
Pembebanan Tahun Anggaran 2019
Sumber Dana Pengadaan Tahun Tunggal
Jenis Pekerjaan Pekerjaan Tunggal
2 TANGGAL BERLAKU KONTRAK
Kontrak mulai berlaku terhitung 17 Desember 2019
tanggal
sampai dengan 31 Desember 2019
3 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penyedia harus melaksanakan 15 (Limabelas) hari kalender
pekerjaan selama
4 SANKSI
Pelanggaran terhadap ketentuan Denda
Pengalihan dan/atau Subkontrak
dikenakan sanksi
5 TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK ATAU
PENGAWAS PEKERJAAN
Tindakan lain oleh Penyedia yang
memerlukan persetujuan PPK
6 PELAPORAN
Penyedia berkewajiban untuk Dokumen DED (Detailed Engineering
menyampaikan laporan-laporan Design) terdiri dari Gambar, RKS, RAB dan
berikut secara periodik selama BQ
Masa Kontrak
7 SERAH TERIMA LAPORAN AKHIR
Ketentuan serah terima Laporan YA
Akhir berlaku untuk penyerahan
setiap hasil kerja Jasa Konsultansi
8 PEMBATASAN PENGGUNAAN DOKUMEN
Penyedia diperbolehkan Dokumen Kontrak
menggunakan salinan dokumen
dan piranti lunak yang dihasilkan
dari Pengadaan Barang ini dengan
pembatasan
9 TANGGUNG JAWAB PROFESI
Umur konstruksi bangunan
direncanakan
10 SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak Pengadaan Barang ini APBD , dengan Kode Program: 48,
dibiayai dari Kegiatan: 001, Rekening: 522 28 01
11 PEMBAYARAN UANG MUKA
Uang muka diberikan sebesar (dari TIDAK ADA
nilai kontrak)
12 PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
Pembayaran prestasi pekerjaan Termin
dilakukan dengan cara
Pembayaran berdasarkan cara Angsuran I sebesar 80%, Angsuran II
tersebut di atas dilakukan dengan sebesar 5%, dan Angsuran III sebesar 15%
ketentuan
Mata uang pembayaran: rupiah
13 BATAS AKHIR WAKTU PENERBITAN SPP

Batas akhir waktu yang disepakati
untuk penerbitan SPP oleh PPK
untuk pembayaran tagihan
angsuran
14 DOKUMEN YANG DISYARATKAN UNTUK MENGAJUKAN TAGIHAN PEMBAYARAN
Dokumen utama yang disyaratkan Kuitansi an. Direktur RSUD Dr. Soetomo
untuk mengajukan tagihan
pembayaran prestasi pekerjaan
Dokumen penunjang yang Berita Acara Kemajuan Pekerjaan, Berita
disyaratkan untuk mengajukan Acara Penyerahan Pekerjaan, Berita Acara
tagihan pembayaran prestasi Pembayaran (sebesar 80%, 85%, dan
pekerjaan 100%), Berita Acara Serah Terima I
15 DENDA DAN GANTI RUGI
Besaran denda dibayarkan oleh 5% dari Nilai SPK
penyedia apabila PPK memutuskan
kontrak secara sepihak adalah
Denda akibat penyedia diputus maksimal 14 (lima belas) hari kerja
kontrak secara sepihak oleh PPK
yang dibayarkan oleh penyedia
dalam jangka waktu
Untuk pekerjaan ini besar denda Nilai SPK tidak termasuk PPN
keterlambatan untuk setiap hari
keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) dari
Denda atau ganti rugi dibayarkan
oleh penyedia dengan cara
Denda atau ganti rugi dibayarkan
oleh penyedia dalam jangka waktu
16 PERISTIWA KOMPENSASI
Penyedia dapat memperoleh TIDAK ADA
kompensasi jika
17 PENYESUAIAN HARGA
Untuk Penyesuaian Harga Instansi Terkait
digunakan indeks yang dikeluarkan
oleh
Indeks yang dipergunakan adalah
indeks
Besarnya nilai indeks 0
Besarnya nilai koefisien tetap 0
Besarnya nilai koefisien komponen 0
kontrak
18 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika perselisihan Para Pihak Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
mengenai pelaksanaan Kontrak
tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka lembaga
penyelesaian perselisihan yang
ditunjuk sebagai Pemutus Sengketa
Bila menunjuk Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI):
Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh
Badan Arbitrase Nasional (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan
peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua
belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir.
Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing
Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh
Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan
arbitrator

drg. Lily Lidya, MARS

Pembina
NIP. 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor : 027/17709/301/2019 Surabaya, 16 Desember 2019

Lampiran : -
Kepada Yth.
di Sidoarjo
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket

Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan
Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Nota Dinas Penyampaian

Hasil Pengadaan Langsung Nomor 027/7117.8/301/UPBJ/XII/2019 tanggal 13
Desember 2019 dari Kepala Unit Pengadaan Barang dan Jasa dan surat
penawaran Saudara nomor: 01.01/PH/KWC/XII/2019 tanggal 12 Desember 2019
dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp 8.854.000,00 (Terbilang: Delapan Juta
Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara, akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO Prov.JATIM
Pembina
19650730 199212 2 002
Tembusan Yth.
1. Direktur Utama, selaku Pengguna Anggaran
2. Pejabat Pengadaan
3. Arsip
SURABAYA - 60286
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 027/17781/301/2019
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya
Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Lily Lidya, MARS
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 - 8, Surabaya
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja nomor: 027/17780/301/2019, tanggal 17

Desember 2019, bersama ini kami memerintahkan :

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09 Sidoarjo
yang dalam hal ini diwakili oleWahyu Hariono, ST
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Paket pengadaan: Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya
2. Tanggal mulai ker: 17 Desember 2019
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama 15 (Limabelas) hari kalender dan pekerjaan

harus sudah selesai pada tanggal 31 Desember 2019
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia

Barang/Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu
permil) dari Nilai SPK (tidak termasuk PPN)
Surabaya, 17 Desember 2019

Menerima dan Menyetujui,
Untuk dan atas nama RSUD Dr. Soetomo Untuk dan atas nama
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA JASA
RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM CV. Karya Wahana Cipta
drg. Lily Lidya, MARS Wahyu Hariono, ST

Pembina Direktur
NIP 19650730 199212 2 002
an sebagai berikut:
UNIT PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD Dr.SOETOMO Prov. JATIM
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 027/7117.1/301/UPBJ/XII/2019
Pada hari ini tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas(12-
12-2019). Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan RSUD Dr.
Soetomo Prov. Jatim, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna Anggaran Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Soetomo tanggal 01 Agustus 2019 Nomor: 188.4/ 12652.1 /301/2019,
melaksanakan pembukaan penawaran untuk pelaksanaan Pengadaan Langsung pada Paket
Pekerjaan

Dibiayai dari dana DPA-APBD Tahun Anggaran 2019 Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Soetomo Prov. Jatim, Program 48, Kegiatan 001, Kode Rekening 522 28 01 dengan nilai
HPS : Rp 9.184.000,00 (Sembilan Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah)
I. Personalia dan organisasi rapat :

PEJABAT PENGADAAN RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM
II. Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
Dokumen Penawaran Dokumen Kualifikasi

No. Nama Perusahaan Penawaran Penawaran Penawaran Pakta Form Isian
Administrasi Teknis Harga Integritas Kualifikasi
CV. Karya Wahana

1. Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
Cipta
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam pelaksanaan selanjutnya.
PEJABAT PENGADAAN
RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 027/7117.2/301/UPBJ/XII/2019
Pada hari ini tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas(12-
12-2019). Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan RSUD Dr.
Soetomo Prov. Jatim, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna Anggaran Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Soetomo tanggal 01 Agustus 2019 Nomor: 188.4/ 12652.1 /301/2019,
telah membuka dokumen penawaran dan akan melakukan evaluasi penawaran untuk
pelaksanaan Pengadaan Langsung pada Paket Pekerjaan

Dibiayai dari dana DPA-APBD Tahun Anggaran 2019 Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Soetomo Prov. Jatim, Program 48, Kegiatan 001, Kode Rekening 522 28 01 dengan nilai
HPS : Rp 9.184.000,00 (Sembilan Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah)
I. Personalia dan organisasi rapat :

PEJABAT PENGADAAN RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM
II. Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
Evaluasi Evaluasi
No. Nama Perusahaan Evaluasi Teknis Evaluasi Harga
Administrasi Kualifikasi
CV. Karya Wahana Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi

1.
Cipta Syarat Syarat Syarat Syarat
dalam pelaksanaan selanjutnya.
PEJABAT PENGADAAN
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
LAMPIRAN BERITA ACARA
Nomor : 027/7117.2/
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Nilai HPS Rp 9.184.000,00
EVALUASI ADMINISTRASI
SURAT PENAWARAN
HARGA PENAWARAN
NO NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN
TERKOREKSI
Bertanggal Masa
& ditanda berlaku
tangani penawaran
1 2 3 4 5 6
1. CV. Karya Wahana Cipta Rp 9.041.000,00 Rp 9.041.000,00 √ √

RAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 027/7117.2/301/UPBJ/XII/2019
MINISTRASI
EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA EVALUASI KUALIFIKASI
NAWARAN
Harga Penilaian Total harga Akta

Penilaian Kualifikasi
(angka Pendekatan penawaran Kewajaran Perusahaan, SIUJK,
Pengalaman Tenaga
& dan tidak melebihi harga NPWP, SPT SBUJK
Perusahaan Ahli
huruf) Metodologi HPS Tahunan
7 8 9 10 11 12 13 14
√ √ √ √ √ √ √ √
PEJABAT PENGADAAN
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
SI KUALIFIKASI
Ket.
Pakta
Integritas &
Form Isian
Kualifikasi
15 16
√ Memenuhi
Syarat
T PENGADAAN
ETOMO Prov. JATIM
Salim, SE
Penata
17 199203 1 024
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/7117.3/301/UPBJ/XII/2019
Pada hari ini tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan
Belas(12-12-2019). Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan
RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna Anggaran
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo tanggal 01 Agustus 2019 Nomor: 188.4/ 12652.1
/301/2019, telah membuka dokumen penawaran dan akan melakukan evaluasi
penawaran untuk pelaksanaan Pengadaan Langsung pada Paket Pekerjaan

Dibiayai dari dana DPA-APBD Tahun Anggaran 2019 Program 48, Kegiatan 001, Kode
Rekening 522 28 01 dengan nilai HPS : Rp 9.184.000,00 (Sembilan Juta Seratus Delapan
Puluh Empat Ribu Rupiah)
Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh : CV. Karya
Wahana Cipta, Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09 Sidoarjo, dengan hasil
sebagaimana terlampir.
Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu:
Nama Perusahaan : CV. Karya Wahana Cipta
Nama Penanggung Jawab : Wahyu Hariono, ST
Alamat Perusahaan : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09 Sidoarjo
Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.876.136.9-617.000
Harga Setelah Negosiasi : Rp 8.854.000,00 (Terbilang: Delapan Juta Delapan
Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertimbangkan dan menguntungkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
dalam pelaksanaan Pengadaan Langsung.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan
CV. Karya Wahana Cipta RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM
Wahyu Hariono, ST Agus Salim, SE

Direktur NIP 19690817 199203 1 024
LAMPIRAN : BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
PEKERJAAN : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya
Jam
Pengalaman Jumlah
No Uraian Pekerjaan Kerja
(tahun) Personil
(jam)

1 Ketua Tim 8 1 76
2 Estimator 7 1 76
3 Drafter 5 1 76
4 Administrasi 5 1 74

a. Biaya Sewa Komputer unit.15hari 1
b. Biaya Sewa Printer unit.15hari 1
c. Bahan ATK (habis pakai) Ls 1
d. Listrik, Air, Telepon Ls 1
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED (gambar, RKS, RAB) 5 eksemplar Ls 1
Total Biaya Langsung Non Personil
Terdapat penurunan harga sebesar: Rp 187,000
Penyedia Barang/Jasa
Wahyu Hariono, ST
Direktur
Penawaran
Harga Semula (Rp) Harga Setelah Negosiasi (Rp)
Ket.
Harga Biaya Satuan Harga Biaya Satuan
Jumlah Harga (Rp) Jumlah Harga (Rp)
Orang Jam (Rp) Orang Jam (Rp)
28,437.50 2,161,250.00 28,437.50 2,161,250.00

26,406.25 2,006,875.00 26,406.25 2,006,875.00
17,875.00 1,358,500.00 17,875.00 1,358,500.00
17,875.00 1,322,750.00 17,875.00 1,322,750.00
6,849,375.00 6,849,375.00
Penawaran
Harga Semula Harga Setelah Negosiasi
Ket.
Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp) Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
300,000.00 300,000.00 300,000.00 300,000.00

200,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00
250,000.00 250,000.00 200,000.00 200,000.00
300,000.00 300,000.00 200,000.00 200,000.00
320,000.00 320,000.00 300,000.00 300,000.00

1,370,000.00 1,200,000.00
Jumlah 8,219,375.00 Jumlah 8,049,375.00
PPN 10% 821,937.50 PPN 10% 804,938
Total 9,041,312.50 Total 8,854,313
Pembulatan 9,041,000.00 Pembulatan 8,854,000.00
Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
NIP 19690817 199203 1 024
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
PAKET PEKERJAAN : Nomor : 027/7117.4/301/UPBJ/XII/2019
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Tanggal : 13 Desember 2019
(Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma

Wanita)
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Belas, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas (13-
12-2019), dimulai pada pukul 09.00 WIB sampai dengan selesai, bertempat di Ruang Unit
Pengadaan Barang/Jasa RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, telah disusun Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung untuk Paket Pengadaan Pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan ((Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita)) telah diundang calon
penyedia yaitu:
Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. Karya Wahana Cipta

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi / kompetensi badan usaha maka penyedia jasa tersebut
dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis, dan harga) maka dilakukan
pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut:
1. Penawaran
Keterangan
Administrasi Teknis Harga
Ada Ada Ada Lengkap
2. Harga Penawaran : Rp 9.041.000,00

Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
Harga Penawaran setelah : Rp 9.041.000,00
koreksi aritmatik Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dan unsur-unsur evaluasi sebagai berikut:

1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur-unsur selengkapnya sebagai berikut:
1. Evaluasi Administrasi
Evaluasi Administrasi meliputi:
a. Surat Penawaran
No. Unsur Yang Dievaluasi Keterangan
Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan
1 Dokumen Pemilihan dipenuhi/dilengkapi Memenuhi Syarat
Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
2 - Masa berlaku penawaran sesuai LDP Memenuhi Syarat
- Jangka waktu pelaksanaan sesuai LDP Memenuhi Syarat
- Meterai bertanggal dan berkekuatan hukum tetap Memenuhi Syarat
2. Evaluasi Teknis
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan evaluasi
teknis, unsur evaluasi teknis meliputi:

1 Penilaian Pengalaman Perusahaan Memenuhi Syarat
2 Kualifikasi Tenaga Ahli Memenuhi Syarat
3 Penilaian Pendekatan dan Metodologi Memenuhi Syarat
3. Evaluasi Kewajaran Harga

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan evaluasi kewajaran harga, yang
meliputi:
1 Jumlah Harga Penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat
2 Rincian harga penawaran Memenuhi Syarat
3 Kewajaran Harga / Biaya overhead Memenuhi Syarat
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga. Dari hasil Negosiasi Harga diperoleh hasil sebagai berikut:

Koreksi Aritmatik Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu Rupiah

Negosiasi Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Rupiah
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses Pengadaan Langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
PENETAPAN PEMENANG PENYEDIA BARANG/ JASA

Nomor: 027/7117.5/301/UPBJ/XII/2019
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor :

027/7117.4/301/UPBJ/XII/2019 tanggal 13 Desember 2019 untuk paket pekerjaan :

Maka dengan ini kami menetapkan pemenang hasil proses Pengadaan Langsung kepada:
Alamat Perusahaan : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09
Sidoarjo
Harga Setelah Negosiasi : Rp 8.854.000,00
Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat
Ribu Rupiah
Demikian penetapan ini kami sampaikan sebagai dasar proses pengadaan lebih
lanjut.

Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
PENGUMUMAN PEMENANG PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor : 027/7117.6/301/UPBJ/XII/2019
Sehubungan dengan Penetapan Pemenang Penyedia Barang/Jasa Nomor :

027/7117.5/301/UPBJ/XII/2019, tanggal 13 Desember 2019 untuk paket pekerjaan :

Berikut kami umumkan pemenang proses Pengadaan Langsung paket tersebut diatas
adalah sebagai berikut:

Sidoarjo
Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh
Empat Ribu Rupiah
Demikian penetapan ini kami sampaikan sebagai dasar proses pengadaan lebih
lanjut.

Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
NOTA DINAS
Kepada Yth. : Kepala Unit Pengadaan Barang/Jasa

Dari : Pejabat Pengadaan
Tanggal : 13 Desember 2019
Nomor : 027/7117.7/301/UPBJ/XII/2019
Sifat : PENTING & SEGERA
Perihal : Penyampaian Hasil Pengadaan Langsung
Berdasarkan Pengumuman Pemenang Penyedia Barang/Jasa Nomor :

027/7117.6/301/UPBJ/XII/2019, tanggal 13 Desember 2019. Berikut kami
sampaikan Pemenang Paket PekerjaanBelanja Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan (Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita) adalah sebagai
berikut :

Sidoarjo
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon kepada Kepala Unit
Pengadaan Barang/Jasa untuk dapat menindak lanjuti hasil Pengadaan Langsung
ini.
Pejabat Pengadaan
Agus Salim, SE
Penata
NIP 19690817 199203 1 024
Unit Pengadaan Barang dan Jasa
SURABAYA - 60286
NOTA DINAS
Kepada Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen

Dari : Kepala Unit Pengadaan Barang dan Jasa
Nomor : 027/7117.8/301/UPBJ/XII/2019
Sifat : SEGERA
Perihal : Penyampaian Hasil Pengadaan Langsung
Berdasarkan Pengumuman Pemenang Penyedia Barang/Jasa Nomor :

027/7117.6/301/UPBJ/XII/2019, tanggal 13 Desember 2019 pada paket pekerjaan Belanja
Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita,
maka bersama ini disampaikan hasil Pengadaan Langsung tersebut. Selanjutnya kami
mohon kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dapat menetapkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) terhadap:

Sidoarjo
Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh
Empat Ribu Rupiah
Kepala Unit
Pengadaan Barang dan Jasa
Didit Rudiyanto, ST.
Penata
NIP 19740710 200003 1 005
SURABAYA - 60286
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN TERMIN SATU

NOMOR: 027/ /301/TT.RT/2019
Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan, bulan April, tahun Dua Ribu Sembilan Belas (9-4-
2019) bertempat di RSUD Dr. Soetomo Prov. Jatim, kami selaku Tim Teknis berdasarkan
Keputusan Pengguna Anggaran RSUD Dr. Soetomo Nomor: 188.4/ 12652.1 /301/2019, tanggal 2
Januari 2019 tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan, Pejabat / Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, dan Tim Teknis dengan susunan Tim sebagai berikut :
1. Nama : Dra. Sukandini, Apt., M.Kes. Jabatan : Ketua

2. Nama : Slamet Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Alfina Nourilla, ST. Jabatan : Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini telah melaksanakan pemeriksaan terhadap

penyerahan :
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Kontrak : No. : 027/17780/301/2019
: Tanggal : 17 Desember 2019
Yang dilakukan oleh Penyedia
Nama : Wahyu Hariono, ST
Jabatan : Direktur
Hasil Pemeriksaan sebagaimana disebut dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan dari
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, dinyatakan :
a. Sesuai dengan kontrak, diberi tanda (√) yang selanjutnya dapat menjadi dasar dilakukannya
Serah Terima Pekerjaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
b. Tidak sesuai dengan kontrak, kami beri tanda (X) yang selanjutnya diusulkan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk memerintahkan pada penyedia untuk dilakukan perbaikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA TIM TEKNIS

1. Nama : Dra. Sukandini, Apt., M.Kes.
Tanda Tangan
2. Nama : Slamet
Tanda Tangan
Wahyu Hariono, ST
Direktur 3. Nama : Alfina Nourilla, ST.
Tanda Tangan
SURABAYA - 60286
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Termin Satu

Nomor : 027/ /301/TT.RT/2019
Harga Biaya
Jam
Pengalaman Jumlah Satuan
No Item yang diperiksa Kerja
(tahun) Personil Orang Jam
(jam)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Ketua Tim 8 1 76 28,438
2 Estimator 7 1 76 26,406
3 Drafter 5 1 76 17,875
4 Administrasi 5 1 74 17,875
Harga
Satuan (Rp)
a. Biaya Sewa Komputer unit.15hari 1 300,000
b. Biaya Sewa Printer unit.15hari 1 200,000
c. Bahan ATK (habis pakai) Ls 1 200,000
d. Listrik, Air, Telepon Ls 1 200,000
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED (gambar, RKS, Ls 1 300,000
RAB) 5 eksemplar
Total Biaya Langsung Non
Personil
Jumlah :
PPN 10% : *)
Jumlah + PPN: *)
Dibulatkan:
Termin I :
*harga tertera sudah termasuk ppn 10%
Kolom Keterangan:
√ = Sesuai kontrak
X = Tidak sesuai kontrak
PENYEDIA BARANG/JASA TIM TEKNIS
CV. Karya Wahana Cipta 1. Nama
Tanda tan
2. Nama
Tanda tan
Wahyu Hariono, ST
Direktur 3. Nama
Tanda tan
TIMUR
Dr. SOETOMO
013, Fax. 031-5022068, 5028735
an Pekerjaan Termin Satu

2019
Jumlah Harga Hasil

Ket.
(Rp) Pemeriksaan
7 8 9
2,161,250 √
2,006,875 √
1,358,500 √
1,322,750 √
6,849,375
Jumlah Harga Hasil

Ket.
(Rp) Pemeriksaan
300,000 √
200,000 √
200,000 √
200,000 √
300,000 √
1,200,000
8,049,375.00
804,937.50
8,854,312.50
8,854,000.00
7,083,200.00
Surabaya, 9 April 2019
TIM TEKNIS
: Dra. Sukandini, Apt., M.Kes.
: Slamet
: Alfina Nourilla, ST.

SURABAYA - 60286
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TERMIN SATU

NOMOR:
2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : drg. Lily Lidya, MARS
NIP : 19650730 199212 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Dr. Soetomo
Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : Wahyu Hariono, ST

Jabatan : Direktur
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: 027/ /
301/TT.RT/2019 tanggal 9 April 2019 telah memeriksa dengan baik hasil pekerjaan tersebut,
dengan rincian jumlah, jenis, dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.
2. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi:

a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak; dan/atau
b. Penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak;
maka Penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. Karya Wahana Cipta Pejabat Pembuat Komitmen
Wahyu Hariono, ST drg. Lily Lidya, MARS

Direktur NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Termin Satu

Nomor:
Jam Harga Biaya

Pengalaman Jumlah Jumlah Harga
No. Item yang diperiksa Kerja Satuan Orang
(tahun) Personil (Rp)
(jam) Jam (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I Biaya Langsung
Personil
1 Ketua Tim 8 1 76 28,438 2,161,250
2 Estimator 7 1 76 26,406 2,006,875
3 Drafter 5 1 76 17,875 1,358,500
4 Administrasi 5 1 74 17,875 1,322,750
Total Biaya Langsung 6,849,375
Personil
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)
II Biaya Langsung Non

Personil
1 Biaya Kantor &
Operasional
a. Biaya Sewa unit.15hari 1 0 300,000 300,000
Komputer
b. Biaya Sewa Printer unit.15hari 1 0 200,000 200,000
c. Bahan ATK (habis Ls 1 0 200,000 200,000
pakai)
d. Listrik, Air, Telepon Ls 1 0 200,000 200,000
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED Ls 1 0 300,000 300,000
(gambar, RKS, RAB) 5
eksemplar
Non Personil
Jumlah : 13,907,937.50
PPN 10% : *) 1,390,793.75
Jumlah + PPN: *) 15,298,731.25
Dibulatkan: 15,298,000.00
Termin I : 12,238,400.00
Kolom Keterangan: Surabaya, 9 April 2019



Direktur NIP 19650730 199212 2 002
MO
22068, 5028735
atu
Hasil
Ket.
Pemeriksaan
8 9
Hasil Ket.
Pemeriksaan
PIHAK KESATU

NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL PEMERIKSAAN TERMIN SATU

NOMOR:
NIP : 19650730 199212 2 002
Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

Jabatan : Direktur

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan tahapan ke- sesuai dengan:
Kontrak Nomor : 027/17780/301/2019
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan
tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar
terlampir.


Direktur NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
LAMPIRAN BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL PEMERIKSAAN TERMIN SATU

Nomor :
Tanggal : 9 April 2019
Harga Biaya
Jam
Pengalaman Jumlah Satuan Jumlah Harga Hasil
No. Item yang diperiksa Kerja
(tahun) Personil Orang Jam (Rp) Pemeriksaan
(jam)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
I Biaya Langsung
Personil
1 Ketua Tim 8 1 76 28,438 2,161,250
2 Estimator 7 1 76 26,406 2,006,875
3 Drafter 5 1 76 17,875 1,358,500
4 Administrasi 5 1 74 17,875 1,322,750
Total Biaya 6,849,375

Langsung Personil
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Jumlah Harga Hasil
Satuan (Rp) (Rp) Pemeriksaan
II Biaya Langsung
Non Personil
1 Biaya Kantor &
Operasional
Komputer

pakai)
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED Ls 1 0 300,000 300,000
(gambar, RKS, RAB)
5 eksemplar
Total Biaya 1,200,000
Langsung Non
Personil
Jumlah : 13,907,937.50
PPN 10% : *) 1,390,793.75
Jumlah + PPN: *) 15,298,731.25
Termin I : 12,238,400.00


Direktur NIP 19650730 199212 2 002
Ket.
Ket.
SURABAYA - 60286
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN TERMIN SATU

NOMOR:
2019), kami yang bertada tangan dibawah ini:
NIP : 19650730 199212 2 002
Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 - 8 Surabaya

Jabatan : Direktur
Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB-3 No. 09, Sidoarjo
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan sesuai dengan:
Kontrak Nomor : 027/17780/301/2019
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan pekerjaan tersebut,
dengan rincian jumlah, jenis, dan spesifikasi barang sebagaimana daftar terlampir.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi:

a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak; dan/atau
b. Penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak,
maka penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan.

Direktur NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN TERMIN SATU

Nomor :
Jam Harga Biaya

Pengalaman Jumlah Jumlah Harga
No. Item yang diperiksa Kerja Satuan Orang
(tahun) Personil (Rp)
(jam) Jam (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I Biaya Langsung
Personil
1 Ketua Tim 8 1 76 28,438 2,161,250
2 Estimator 7 1 76 26,406 2,006,875
3 Drafter 5 1 76 17,875 1,358,500
4 Administrasi 5 1 74 17,875 1,322,750
Personil
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)
II Biaya Langsung Non

Personil
1 Biaya Kantor &
Operasional
Komputer
pakai)
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED Ls 1 0 300,000 300,000
(gambar, RKS, RAB) 5
eksemplar
Non Personil
Jumlah : 13,907,937.50
PPN 10% : *) 1,390,793.75
Jumlah + PPN: *) 15,298,731.25
Termin I : 12,238,400.00
Kolom Keterangan: Surabaya, 9 April 2019



Direktur NIP 19650730 199212 2 002
MO
22068, 5028735
Hasil
Ket.
Pemeriksaan
8 9
Hasil Ket.
Pemeriksaan
PIHAK KESATU

NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA TERMIN SATU

NOMOR :
NIP : 19650730 199212 2 002
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II Nama : Supriono
NIP : 19620313 199703 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Aset RSUD Dr. Soetomo
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur
Propinsi Jawa Timur tanggal 21 Januari 2019 Nomor : 900/1616/KPTS/203.5/2019

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang sesuai dengan:
Kontrak Nomor : 027/17780/301/2019
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

Pengurus Barang Aset RSUD Dr. Soetomo Pejabat Pembuat Komitmen
Supriono drg. Lily Lidya, MARS
NIP 19620313 199703 1 002 NIP 19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA TERMIN SATU

Nomor :
Pengalaman Jam Kerja

No. Item yang diperiksa Jumlah Personil
(tahun) (jam)
1 2 3 4 5
1 Ketua Tim 8 1 76
2 Estimator 7 1 76
3 Drafter 5 1 76
4 Administrasi 5 1 88

a. Biaya Sewa Komputer unit.15hari 1
b. Biaya Sewa Printer unit.15hari 1
c. Bahan ATK (habis pakai) Ls 1
d. Listrik, Air, Telepon Ls 1
2 Biaya Dokumen
a. Dokumen DED (gambar, RKS, RAB) 5
eksemplar Ls 1
Total Biaya Langsung Non Personil
Terbilang: Tujuh Juta Delapan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah
PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Aset RSUD Dr. Soetomo
Supriono
NIP 19620313 199703 1 002
AWA TIMUR
AH Dr. SOETOMO
11-1013, Fax. 031-5022068, 5028735
286
Harga Biaya Jumlah Harga Hasil

Satuan Orang Ket.
(Rp) Pemeriksaan
Jam (Rp)
6 7 8 9
28,438 2,161,250.00
26,406 2,006,875.00
17,875 1,358,500.00
17,875 1,322,750.00
6,849,375.00
Harga Satuan Jumlah Harga Hasil Ket.

(Rp) (Rp) Pemeriksaan
300,000 300,000.00
200,000 200,000.00
200,000 200,000.00
200,000 200,000.00
Harga Satuan Jumlah Harga Hasil Ket.
(Rp) (Rp) Pemeriksaan
300,000 300,000.00
1,200,000.00
Jumlah : 8,049,375.00
PPN 10% : *) 804,937.50
Jumlah + PPN: *) 8,854,312.50
Dibulatkan : 15,298,000.00
Termin I : 12,238,400.00
PIHAK KESATU

19650730 199212 2 002
SURABAYA - 60286
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF TERMIN SATU

NOMOR :
2019), bertempat di RSUD Dr. Soetomo yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ninik Indriati, SKM., MM

NIP : 19651210 198901 2 001
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran RSUD Dr. Soetomo Nomor: 188.4/

12652.1 /301/2019, tanggal 2 Januari 2019 tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan,
Pejabat / Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan, dan Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa, telah
melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan:
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya

Penandatangan Kontrak : drg. Lily Lidya, MARS
Kontrak Nomor : 027/17780/301/2019
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan

dinyatakan (Sesuai huruf yang dilingkari):
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran
(PA)/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran (PA)/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) untuk
memerintahkan Penandatangan Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Konstruksi
Ninik Indriati, SKM., MM
NIP 19651210 198901 2 001
SURABAYA - 60286
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF TERMIN SATU

Nomor :
Pekerjaan
: Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang
Dharma Wanita)
Lengkap tidak
Lengkap
No. Jenis Dokumen Diperiksa sesuai/ tidak Keterangan
Sesuai
lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen Program/Penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- KAK (Kerangka Acuan Kerja)
5 Dokumen pemilihan penyedia (pembelian
langsung tidak perlu)
6 Dokumen kontrak dan perubahannya (jika ada)
7 Dokumen Serah Terima hasil pekerjaan

- BAST
- BA Penyerahan Barang/Jasa
8 Dokumen Lainnya (bila perlu)
- BA Pemeriksaan Pekerjaan
- BA Hasil Pemeriksaan
- BA Kemajuan Hasil Pekerjaan
- Gambar, RKS, RAB
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Konstruksi
Ninik Indriati, SKM., MM
NIP 19651210 198901 2 001

17780-CV. Karya Wahana Cipta-Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

17780-CV. Karya Wahana Cipta-Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAHUN ANGGARAN 2019

Pengadaan 1. PERBEKALAN FARMASI

Nama Paket Pengadaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Nilai Pagu : Rp 9,600,000.00

SK Pengguna Anggaran No. : 188.4/ 12652.1 /301/2019

Nama Penyedia : CV. Karya Wahana Cipta

PILIHAN PENYERAHAN: Supriono Ninik Probowati, Amd.KL

Pejabat Pengadaan: Didit Rudiyanto, ST. Darno, SE.

Agus Salim, SE Siti Nurzanah, SE

akoeswa, dr.SPKK (K)

No. BERITA ACARA

7117 1I Januari 1 Satu 2016 Dua Ribu Enam Belas

23438 3 III Maret 3 Tiga 2020 Dua Ribu Dua Puluh

Nomor : 027/7117/301/UPBJ/XII/2019 Surabaya, 11 Desember 2019

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan

No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan (Biaya Perencanaan

Pejabat Pengadaan pada

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo

Tahun Anggaran: 2019

Nomor : 027/7117/301/UPBJ/XII/2019 Surabaya, 11 Desember 2019

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan

No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Standar Dokumen Pemilihan

Bagian IKP No. Isian Ketentuan

1.3 Uraian singkat paket pengadaan:

Biaya Perencanaan Perbaikan Ruang Dharma Wanita

1.4 Jenis Kontrak yang digunakanLumsum, Tahun tunggal

1.5 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:

1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: RSUD Dr.

1.7 Nama Pejabat Pengadaan: Agus Salim, SE

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Mayjen Prof. Dr.

1.9 Website Satuan Kerja/Perangkat Daerah:

1.10 Website Aplikasi SPSE: lpse.jatimprov.go.id

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

Standar Dokumen Pemilihan

SATUAN KERJA : RSUD Dr. SOETOMO Prov. JATIM

Nama PPK : drg. Lily Lidya, MARS

Nama Penyedia : CV. Karya Wahana Cipta

drg. Lily Lidya, MARS Wahyu Hariono, ST

Jumlah Jam Harga Biaya

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

13 BATAS AKHIR WAKTU PENERBITAN SPP

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Lily Lidya, MARS

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor : 027/17709/301/2019 Surabaya, 16 Desember 2019

Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket

Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Nota Dinas Penyampaian

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

berdasarkan Surat Perintah Kerja nomor: 027/17780/301/2019, tanggal 17

Nama Penyedia : CV. Karya Wahana Cipta

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

2. Tanggal mulai ker: 17 Desember 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;

4. Waktu penyelesaian : selama 15 (Limabelas) hari kalender dan pekerjaan

5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia

Surabaya, 17 Desember 2019

drg. Lily Lidya, MARS Wahyu Hariono, ST