PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI

Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

SURAT PESANAN

Nomor: 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019

Tanggal 27 Juli 2019
Paket Pekerjaan: Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
(BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Indah Zubaidah,MMKes,Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat satuan kerja : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
Bersama ini memerintahkan:
Nama : NYOMAN PUJA PRADNYANA
Jabatan : Kepala Cabang PT Tri Sapta Jaya
Alamat satuan kerja : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo.

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: Belanja Bahan Obat-Obatan
2. Rincian Kegiatan :

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Citicolin 500 Mg 20 Box 200.000 4.000.000
2 Rifampicin 450 Mg 30 Box 170.000 5.100.000
Thiamphenicol 500 5 Box
3
Mg 120.000 600.000
Citicoline 125 17 Box
4
Mg/Ml Inj 225.000 3.825.000
5 Ampicilin 1 Gr Inj 50 Box 120.000 6.000.000
Nimodipine Inf 5 Botol
6
10/50 Ml 165.000 825.000
Ondansetron 4 100 Box
7
Mg/2Ml Inj 50.000 5.000.000
Ranitidin 50 4 Box
8
Mg/2Ml 640.000 2.560.000
Cefotaxime 1 Gr 120 Box
9
Inj 410.000 48.200.000
JUMLAH 76.110.000
POTONGAN 54.879.700
Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Lima SETELAH 21.230.300
Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Rupiah POTONGAN
PPN 10% 2.123.030
TOTAL 23.353.330
3. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan kontrak harga satuan, sesuai
barang yang dikirim
4. Tanggal mulai kerja selambat-lambatnya : 27 Juli 2019;
5. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
6. Waktu penyelesaian: selama 60 (enam puluh) hari kalender (27 Juli – 27 September) dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 27 September 2019;
7. Hasil Pekerjaan: Belanja Bahan Obat-Obatan ;
8. Syarat-syarat khusus :
a. Berasal dari jalur resmi
b. Berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
c. Ada garansi keaslian obat dan alkes
9. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja, Surat Pesanan Belanja Bahan
Obat-Obatan dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan.

Lamongan,27 Juli 2019

Untuk dan atas nama RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Pejabat Pembuat Komitmen

Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt
Pembina tk 1
NIP. 19650829 199101 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Penyedia
PT. Tri Sapta Jaya

NYOMAN PUJA PRADNYANA

Kepala Cabang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri
Lamongan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama : NYOMAN PUJA PRADNYANA

Jabatan : Kepala Cabang PT Tri Sapta Jaya
Alamat : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Hasil Pemeriksaan sebagaimana disebut dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan dari
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, dinyatakan :
a. Sesuai dengan kontrak, diberi tanda √ yang selanjutnya dapat menjadi dasar dilakukan
Serah Terima Pekerjaan
b. Tidak Sesuai dengan Kontrak, kami beri tanda X yang selanjutnya diperintahkan
PIHAK KEDUA untuk dilakukan perbaikan sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan
Nomor : 445/ /413.209/2019

No Item yang Volume Satuan Hasil Keterangan

diperiksa Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6
1 Citicolin 500 Mg 20 Box Ada √
2 Rifampicin 450 30 Box Ada √
Mg
3 Thiamphenicol 5 Box Ada √
500 Mg

Kolom keterangan :
√ = Sesuai Kontrak
X = Tidak Sesuai Kontrak

Lamongan, 29 Juli 2019

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri
Lamongan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama : NYOMAN PUJA PRADNYANA

Jabatan : Kepala Cabang PT Tri Sapta Jaya
Alamat : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Hasil Pemeriksaan sebagaimana disebut dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan dari
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, dinyatakan :
a. Sesuai dengan kontrak, diberi tanda √ yang selanjutnya dapat menjadi dasar dilakukan
Serah Terima Pekerjaan
b. Tidak Sesuai dengan Kontrak, kami beri tanda X yang selanjutnya diperintahkan
PIHAK KEDUA untuk dilakukan perbaikan sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan
Nomor : 445/ /413.209/2019

No Item yang Volume Satuan Hasil Keterangan

diperiksa Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6
1 Citicolin 125 17 Box Ada √
Mg/ml Inj
2 Ampicilin 1 Gr 50 Box Ada √
Inj
3 Cefotaxime 1 G 20 Box Ada √
Inj

Kolom keterangan :
√ = Sesuai Kontrak
X = Tidak Sesuai Kontrak

Lamongan, 1 Agustus 2019

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri
Lamongan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama : NYOMAN PUJA PRADNYANA

Jabatan : Kepala Cabang PT Tri Sapta Jaya
Alamat : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Hasil Pemeriksaan sebagaimana disebut dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan dari
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, dinyatakan :
a. Sesuai dengan kontrak, diberi tanda √ yang selanjutnya dapat menjadi dasar dilakukan
Serah Terima Pekerjaan
b. Tidak Sesuai dengan Kontrak, kami beri tanda X yang selanjutnya diperintahkan
PIHAK KEDUA untuk dilakukan perbaikan sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan
Nomor : 445/ /413.209/2019

No Item yang Volume Satuan Hasil Keterangan

diperiksa Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6
1 Nimodipin Inf 5 Botol Ada √
10/50 Ml
2 Ondansetron 4 100 Box Ada √
Mg/2 Ml Inj
3 Ranitidin 50 4 Box Ada √
Mg/2 Ml
4 Cefotaxime 1 Gr 100 Box Ada √
Inj

Kolom keterangan :
√ = Sesuai Kontrak
X = Tidak Sesuai Kontrak

Lamongan, 2 Agustus 2019

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / JASA

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II Nama : R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM
NIP : 19820509 201101 2 015
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna RSUD dr. Soegiri sesuai
dengan SK Bupati Nomor 188/36/Kep/413.013/2019
tanggal 2 Januari 2019.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa hasil pekerjaan Belanja Bahan Obat-
obatan sesuai dengan Bukti Kontrak Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. ./413.209/2019
tanggal 27 Juli 2019
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut
sebagaimana daftar terlampir ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 29 Juli 2019

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Citicolin 500 Mg 20 Box 200.000 4.000.000
2 Rifampicin 450 Mg 30 Box 170.000 5.100.000
3 Thiamphenicol 500 Mg 5 Box 120.000 600.000
JUMLAH 7.300.700
POTONGAN 3.063.000
Terbilang : Tujuh Juta Tiga Ratus Ribu Tujuh Ratus SETELAH
Rupiah POTONGAN 6.637.000
PPN 10% 663.700
TOTAL 7.300.700

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / JASA

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II Nama : R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM
NIP : 19820509 201101 2 015
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna RSUD dr. Soegiri sesuai
dengan SK Bupati Nomor 188/36/Kep/413.013/2019
tanggal 2 Januari 2019.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa hasil pekerjaan Belanja Bahan Obat-
obatan sesuai dengan Bukti Kontrak Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. ./413.209/2019
tanggal 27 Juli 2019
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut
sebagaimana daftar terlampir ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 01 Agustus 2019

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Citicoline 125 Mg/ Ml 17 Box 225.000 3.825.000
2 Ampicilin 1 Gr Inj 50 Box 120.000 6.000.000
3 Cefotaxime 1 G Inj 20 Box 410.000 8.200.000
JUMLAH 18.025.000
POTONGAN 11.474.250
Terbilang : Tujuh Juta Dua Ratus Lima Ribu Delapan SETELAH
Ratus Dua Puluh Lima Rupiah POTONGAN 6.550.750
PPN 10% 655.075
TOTAL 7.205.825

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / JASA

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Jumat tanggal 2 bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II Nama : R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM
NIP : 19820509 201101 2 015
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna RSUD dr. Soegiri sesuai
dengan SK Bupati Nomor 188/36/Kep/413.013/2019
tanggal 2 Januari 2019.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa hasil pekerjaan Belanja Bahan Obat-
obatan sesuai dengan Bukti Kontrak Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. ./413.209/2019
tanggal 31 Juli 2019
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut
sebagaimana daftar terlampir ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 2 Agustus 2019

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Nimodipine Inf 10/50 Ml 5 Botol 165.000 825.000
2 Ondansetron 4 Mg/2 Ml 100 Box 50.000 5.000.000
Inj
3 Ranitidin 50 Mg/2 Ml 4 Box 640.000 2.560.000
4 Cefotaxime 1 Gr Inj 100 Box 400.000 40.000.000
JUMLAH 48.385.000
POTONGAN 40.342.450
Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Empat Puluh SETELAH
Enam Ribu Delapan Ratus Lima Rupiah POTONGAN 8.042.550
PPN 10% 804.255
TOTAL 8.846.805

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. PRIMADINI LESTARI, S.Psi, MM Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

NIP. 19820509 201101 2 015 NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di RSUD dr. Soegiri Lamongan.

Nama : Erna Ratnasari, Amd.AFm

NIP : 198301 112009 02 2006

Berdasarkan Surat keputusan Direktur

RSUD Dr. Soegiri Lamongan, tanggal 18 Desember 2018 Nomor :
188/104/Kep/413.209/2018 tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Belanja Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai, Laboratorium Dan Radiologi di RSUD Dr.
Soegiri Lamongan TA. 2019, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan
:
Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit BLUD (
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN)
Penandatangan Kontrak :Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA BAHAN
OBAT- OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Kontrak : Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019
Tanggal : 27 Juli 2019
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan
dinyatakan (Sesuai huruf yang dilingkari) :
a. LENGKAP SESUAI, selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran RSUD dr.
Soegiri Lamongan
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran RSUD dr. Soegiri Lamongan memerintahkan Penandatangan
Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap tiga (tiga) untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya.

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006
 DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 29 Juli 2019

No Jenis Dokumen diperiksa Lengkap Sesuai Lengkap tidak Keterangan

sesuai / Tidak
Lengkap
1 Dokumen program / √
Penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK √
3 Pengumuman RUP dalam √
aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan -
pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu
HPS
- Spesifikasi teknis
(KAK)
- Gambar rencana (bila
diperlukan
5 Dokumen proses pemilihan -
penyedia
6 Dokumen kontrak dan -
perubahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil
pekerjaan
- BAST √
- BA Penyerahan √
Barang / Jasa

8 Dokumen lainnya bila perlu -

Lamongan, 29 Juli 2019

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di RSUD dr. Soegiri Lamongan.

Nama : Erna Ratnasari, Amd.AFm

NIP : 198301 112009 02 2006

Berdasarkan Surat keputusan Direktur

RSUD Dr. Soegiri Lamongan, tanggal 18 Desember 2018 Nomor :
188/104/Kep/413.209/2018 tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Belanja Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai, Laboratorium Dan Radiologi di RSUD Dr.
Soegiri Lamongan TA. 2019, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan
:
Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit BLUD (
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN)
Penandatangan Kontrak :Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA BAHAN
OBAT- OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Kontrak : Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019
Tanggal : 31 Juli 2019
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan
dinyatakan (Sesuai huruf yang dilingkari) :
c. LENGKAP SESUAI, selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran RSUD dr.
Soegiri Lamongan
d. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran RSUD dr. Soegiri Lamongan memerintahkan Penandatangan
Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap tiga (tiga) untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya.

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006
 DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 1 Agustus 2019

No Jenis Dokumen diperiksa Lengkap Sesuai Lengkap tidak Keterangan

sesuai / Tidak
Lengkap
1 Dokumen program / √
Penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK √
3 Pengumuman RUP dalam √
aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan -
pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu
HPS
- Spesifikasi teknis
(KAK)
- Gambar rencana (bila
diperlukan
5 Dokumen proses pemilihan -
penyedia
6 Dokumen kontrak dan -
perubahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil
pekerjaan
- BAST √
- BA Penyerahan √
Barang / Jasa

8 Dokumen lainnya bila perlu -

Lamongan, 1 Agustus 2019

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di RSUD dr. Soegiri Lamongan.

Nama : Erna Ratnasari, Amd.AFm

NIP : 198301 112009 02 2006

Berdasarkan Surat keputusan Direktur

RSUD Dr. Soegiri Lamongan, tanggal 18 Desember 2018 Nomor :
188/104/Kep/413.209/2018 tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Belanja Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai, Laboratorium Dan Radiologi di RSUD Dr.
Soegiri Lamongan TA. 2019, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan
:
Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit BLUD (
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN)
Penandatangan Kontrak :Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA BAHAN
OBAT- OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Kontrak : Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019
Tanggal : 31 Juli 2019
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan
dinyatakan (Sesuai huruf yang dilingkari) :
e. LENGKAP SESUAI, selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran RSUD dr.
Soegiri Lamongan
f. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran RSUD dr. Soegiri Lamongan memerintahkan Penandatangan
Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap tiga (tiga) untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya.

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif

 Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 2 Agustus 2019

No Jenis Dokumen diperiksa Lengkap Sesuai Lengkap tidak Keterangan

sesuai / Tidak
Lengkap
1 Dokumen program / √
Penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK √
3 Pengumuman RUP dalam √
aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan -
pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu
HPS
- Spesifikasi teknis
(KAK)
- Gambar rencana (bila
diperlukan
5 Dokumen proses pemilihan -
penyedia
6 Dokumen kontrak dan -
perubahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil
pekerjaan
- BAST √
- BA Penyerahan √
Barang / Jasa

8 Dokumen lainnya bila perlu -

Lamongan, 2 Agustus 2019

(ERNA RATNASARI,Amd.,AFm)
PENATA MUDA
NIP. 198301112009 02 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 445/ /413.209/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Dra. INDAH ZUBAIDAH,MMKes.,Apt

NIP : 19650829 199101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan BELANJA
BAHAN OBAT-OBATAN RSUD dr. Soegiri Lamongan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II Nama : NYOMAN PUJA PRADNYANA
Jabatan : Kepala Cabang PT Tri Sapta Jaya
Alamat : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan
- Nomor : 445/ /413.209/2019 tanggal 29 Juli 2019,
- Nomor : 445/ /413.209/2019 tanggal 1 Agustus 2019
- Nomor : 445/ /413.209/2019 tanggal 2 Agustus 2019
2. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan sesuai dengan :
Kontrak Nomor : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019
Tanggal : 27 Juli 2019
Pekerjaan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit BLUD (Belanja
Bahan Obat-Obatan)
3. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan
tersebut dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar
terlampir.
4. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terdapat Ketidaksesuaian perhitungan
volume hasil pekerjaan dengan kontrak dan/atau penyerahan barang/jasa yang
kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi ganti
kerugian sebesar nilai kerugian Negara yang ditimbulkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 445/ /413.209/2019
Tanggal : 2 Agustus 2019

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Citicolin 500 Mg 20 Box 200.000 4.000.000
2 Rifampicin 450 Mg 30 Box 170.000 5.100.000
Thiamphenicol 500 5 Box
3
Mg 120.000 600.000
Citicoline 125 17 Box
4
Mg/Ml Inj 225.000 3.825.000
5 Ampicilin 1 Gr Inj 50 Box 120.000 6.000.000
Nimodipine Inf 5 Botol
6
10/50 Ml 165.000 825.000
Ondansetron 4 100 Box
7
Mg/2Ml Inj 50.000 5.000.000
Ranitidin 50 4 Box
8
Mg/2Ml 640.000 2.560.000
Cefotaxime 1 Gr 120 Box
9
Inj 410.000 48.200.000
JUMLAH 76.110.000
POTONGAN 54.879.700
Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Lima SETELAH 21.230.300
Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Rupiah POTONGAN
PPN 10% 2.123.030
TOTAL 23.353.330

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NYOMAN PUJA PRADNYANA Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt

Kepala Cabang NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-KodePos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website :www.lamongankab.go.id

RESUME KONTRAK
PROGRAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN BLUD
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
(Belanja Bahan Obat-Obatan)

1. Nomor dan Tanggal DPA : 188/03/Kep.DPA/413.202/XII/2018

Tanggal 21 Desember 2018
2. Kode Kegiatan / Rekening : 1.02.1.02.02.18.001.5.2.2.02.004
Kegiatan
3. Nomor dan Tanggal Surat : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019
Pesanan tanggal 27 Juli 2019
4. Nama Kontraktor / : PT. TRI SAPTA JAYA
Perusahaan
5. Alamat Kontraktor : Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12,
Sidoarjo.
6. Nilai Pembayaran : Rp. 23.353.330,-( Dua Puluh Tiga Juta Tiga
Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus
Tiga Puluh Rupiah )
6. Nilai SP Rp. 23.353.330,-( Dua Puluh Tiga Juta Tiga
Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus
Tiga Puluh Rupiah )
7. Uraian dan Volume : Sesuai SP
Pekerjaan
8. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan kontrak harga
satuan, sesuai barang yang dikirim

9. Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 (enam puluh) hari kalender

(27 Juli – 27 September) dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 27 September 2019;

10 Tanggal penyelesaian : 2 Agustus 2019

Pekerjaan

Lamongan, 2 Agustus 2019

An. Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Dra.Indah Zubaidah,MMKes.,Apt
Pembina Tk.I
NIP. 19650829 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail :rsud-soegiri@lamongankab.go.id
Website :www.lamongankab.go.id

SURAT PESANAN

NOMOR : 445/ 02 / PPK /OBAT. /413.209/2019

27 Juli 2019

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

(BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN)

PROGRAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN BLUD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOEGIRI LAMONGAN

TAHUN : ANGGARAN 2019

SUMBER DANA : BLUD RSUD Dr. SOEGIRI
LAMONGAN
KODE REKENING : 1.02.1.02.02.18.001.5.2.2 .02.004
HARGA / NILAI : Rp. 23.353.330,-
PELAKSANA : PT. TRI SAPTA JAYA
ALAMAT : JL. RAYA WARU, RUKO GATEWAY
BLOK F10-F12, SIDOARJO.
NPWP : 01.305.967.0-007.000
MEKANISME : PENGADAAN LANGSUNG
(PERATURAN BUPATI
LAMONGAN NOMOR : 12 TAHUN
2012)
 Kode Rek.: 1.02.1.02.02.18.001.5.2.2.02.004
PT. TRI SAPTA JAYA
Jl. Raya Waru, Ruko Gateway Blok F10-F12, Sidoarjo .

Kwitansi
No. :

Sudah : DIREKTUR RSUD Dr. Soegiri Lamongan

terima dari

Jumlah : DUA PULUH TIGA JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH

TIGA RIBU TIGA RATUS TIGA PULUH RUPIAH
Uang

Buat : Obat – obatan faktur

no.F.7883.27.7.19.F.8110.30.7.19.F.8113.30.7.19.F.8117.30.7.19.
Pembayara F.8353.31.7.19.F.8423.1.8.19
n