BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR: 447/ /2.13/302/2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima
Belas, bertempat di Malang berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
tanggal 02 Maret 2015 Nomor : 028 / 4658 / 302 / 2015, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eni Nurlailani Farida

NIP : 19630109 199303 2 006

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Belanja
alat kesehatan Pakai Habis yang dipesan dari :

Nama Penyedia Barang : PT. TEKNOMEDIKA BAHARI

Alamat Penyedia Barang : Jl. Cipinang Cempedak Raya No 3, Polonia, Jakarta Timur

Sebagai realisasi SPK, Nomer : 447/ /302/ 2015, tanggal 24 Nopember 2015, dengan Jumlah
jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil
pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun
jumlahnya yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang /Jasa kepada Penyimpanan
Barang / Pengurus Barang / Pejabat Pembuat Komitmen.

Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 27 Nopember 2015

Penyedia Barang Pejabat Penerima hasil Pekerjaan

PT. TEKNOMEDIKA BAHARI

Fahmi Eni Nurlailani Farida

DIREKTUR NIP: 19630109 199303 2 006
DAFTAR : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 447/ /2.13 / 302 / 2015

NO NAMA BARANG SATUA JUMLAH HARGA(Rp)

. N SATUAN JUMLAH
1 PAKET IMPLANT TKR 1 1 Rp. 33.633.273 Rp. 33.633.273

2 PAKET IMPLANT TKR 1 1 Rp. 33.633.273 Rp. 33.633.273

Terbilang: Tujuh puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh tiga Jumlah Rp. 67.266.545
ribu dua ratus Rupiah PPN 10% Rp. 6.726.655
Jumlah Total Rp. 73.993.200
Dibulatkan Rp. 73.993.200

Malang, 27 Nopember 2015

Penyedia Barang Pejabat Penerima hasil Pekerjaan
PT. TEKNOMEDIKA BAHARI

Fahmi Eni Nurlailani Farida

Direktur NIP: 19630109 199303 2 006
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 447/ / 2.13 / 302 / 2015

Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ESTIKA MEI DIANA, S.Farm.Apt
NIP : 19830520 200912 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Medis
Pada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur jawa Timur tanggal 14 Januari 2015 Nomor:
188/20/KPTS/013/2015, Tentang Penunjukan dan Pengangkatan Atasan Langsung Pengurus
Barang dan Penyimpan Barang, Pengurus Barang dan Pembantu Pengurus Barang serta
Penyimpan Barang dan Pembantu Penyimpan Barang pada Satuan kerja Perangkat Daerah
(SKPD) di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2015.

Telah Menerima Barang dari :

Nama Penyedia Barang : PT. TEKNOMEDIKA BAHARI
Alamat Penyedia Barang : Jl. Cipinang Cempedak Raya No. 3, Polonia, Jakarta Timur

Yang sebenarnya telah diperiksa oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan RSUD. Dr. Saiful Anwar
Malang, Provinsi Jawa Timur, Sesuai dengan BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL
PEKERJAAN No. 447 / / 2.13/ 302 / 2015, tanggal 24 Nopember 2015, dengan rincian jumlah,
jenis dan spesifikasi barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 27 Nopember 2015

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PT. TEKNOMEDIKA BAHARI Pengurus Barang Persediaan Medis

Fahmi Estika Mei Diana, S.Farm, Apt

 Direktur NIP: 19830520 200912 2 003

DAFTAR : BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 447/ /2.13 / 302 / 2015

NO NAMA BARANG SATUA JUMLAH HARGA

N SATUAN JUMLAH
1 PAKET IMPLANT TKR 1 1 Rp. 33.633.273 Rp. 33.633.273

2 PAKET IMPLANT TKR 1 1 Rp. 33.633.273 Rp. 33.633.273

Terbilang: Tujuh puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh tiga Jumlah Rp. 67.266.545
ribu dua ratus Rupiah PPN 10% Rp. 6.726.655
Jumlah Total Rp. 73.993.200
Dibulatkan Rp. 73.993.200

Malang, 27 Nopember 2015

Yang Menyerahkan,
PT. TEKNOMEDIKA BAHARI Pengurus Barang Persediaan Medis

Fahmi Estika Mei Diana, S.Farm, Apt

Direktur NIP 19830520 200912 2 003