Pemerintah Provinsi Gorontalo Dinas Kesehatan: Berita Acara Penerimaan Barang No. 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jln. Pangeran Hidayat Kel. Paguyaman Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : Zamir Abdussamad
Jabatan : Penerima / Penyimpan Barang
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo No.800/Dikes/13/I/2013 Tanggal 02 Januari 2013,
telah menerima Barang yang telah diserahkan oleh CV.Mulia Multi Medika sesuai Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan (BASTHP) Nomor : 050/Dikes/BASTHP/ /IV/2013 Tanggal 30 April 2013. Selanjutnya
telah diserahkan Kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, 30 April 2013
Yang Menyerahkan Yang Menerima

REKANAN Penerima / Penyimpan Barang
Deny Tjali Makarau, ST Zamir Abdussamad

Direktur NIP 196805272007011025
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Ha.Darmiyanty Yahya,M.Kes

Nip. 196012151989102001
No.800/Dikes/13/I/2013 Tanggal 02 Januari 2013,
35
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : Zamir Abdussamad
Jabatan : Penerima / Penyimpan Barang
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo No.800/Dikes/13/I/2013 Tanggal 02 Januari 2013,
telah menerima Barang yang telah diserahkan oleh CV.Mulia Multi Medika sesuai Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan (BASTHP) Nomor : 050/Dikes/BASTHP/ /IV/2013 Tanggal 30 April 2013. Selanjutnya
telah diserahkan Kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, 30 April 2013

REKANAN Penerima / Penyimpan Barang
Deny Tjali Makarau, ST Zamir Abdussamad

Direktur NIP 196805272007011025
No.800/Dikes/13/I/2013 Tanggal 02 Januari 2013,
35
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN VAKSIN ANTI RABIES PADA PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
NOMOR : 050/DIKES/BAPB/ / IV /2014
TANGGAL 30 April 2013
Negosiasi
No. Tempat Serah
Jenis Barang/Jasa dan Spesifikasi Merk Volume
Urut Harga Satuan Jumlah Harga Terima
Instalasi Farmasi
1 Vaksin Anti Rabies Verorab 43 Kuur 600,000 $ 25,800,000
Provinsi Gorontalo
JUMLAH HARGA Rp 25,800,000
Terbilang : Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
REKANAN Gorontalo, 30 April 2013

Penerima Barang
Denny Tjali Makarau, ST

DIREKTUR Zamir Abdussamad
NIP 196805272007011025
Mengetahui :
Dra. Zusiana Muis, Apt, M.Kes.

Nip. 196201271990032003
PENGADAAN OBAT-OBATAN VAKSIN ANTI RABIES (P2M) PADA PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
NOMOR : 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013
TANGGAL 30 April 2013
Negosiasi
No. Tempat Serah
Instalasi Farmasi
1 Vaksin Anti Rabies Verorab 43 Kuur 600,000 $ 25,800,000
Provinsi Gorontalo
REKANAN Gorontalo, 30 April 2013

Penerima Barang

DIREKTUR Zamir Abdussamad
NIP 196805272007011025
Mengetahui :
dr. Ha. Darmiyanty Yahya, M.Kes.

Nip. 196012151989102001
BELANJA MODAL PENGADAAN INSTALASI LISTRIK
NOMOR : 050/DIKES/BAPB/ / IiI/2013
TANGGAL 21 Februari 2014
No. Negosiasi Tempat Serah

UPTD
1 Instalasi Listrik 1 pt 15,000,000 $ 15,000,000 Bapelkesman
Provinsi Gorontalo
REKANAN Gorontalo, 21 Februari 2014

Penerima Barang
REKANAN Gorontalo, 21 Februari 2014
Penerima Barang
Rosman Malik
DIREKTUR Samin Deu, SKM
NIP 19740809 200501 1 009
Mengetahui :
Andriyanto Abdussamad, SKM,M. Kes

Nip. 19720506 199903 1 010
CV MULIA MULTI MEDIKA
JL. Prof.Dr.Aloei Saboe No.83 Kel. Heledulaa Selatan Kec. Kota Timur Kota Gorontalo
FAKTUR
Kepada Yth.
PPTK Kegiatan Peningkatan Ketersediaan Obat Publik dan perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
di
Gorontalo
Bersama ini kami kirimkan faktur harga sesuai Surat Pesanan No.222 /PPBJ-SP/Dikes/IV/2013 tanggal 1 April 2013
dengan perincian sebagai berikut :
Penawaran
No.
Urut
Jenis Barang/Jasa dan Spesifikasi Merk/Tytpe Volume Keterangan
Harga Satuan Jumlah Harga
1 Vaksin Anti Rabies Verorab 68 Kuur Gorontalo, April 2013

600,000 $ 40,800,000
REKANAN
Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Ribu rupiah
DIREKTUR
"BIN YUSUF" Toko

JL. Jend. Suprapto No. 141 Kota Gorontalo
FAKTUR
Kepada Yth.
PPTK Kegiatan Pelayanan Pengobatan dan Sunatan Massal UPTD Bapelkesman Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
di
Gorontalo
Bersama ini kami kirimkan faktur harga sesuai Surat Pesanan No. /PPBJ-SP/Dikes/II/2014 tanggal 25 Februari 2014
No. Penawaran
Urut
1 Sarung dan Kopiah Az Zahra dan Dai 240 set 65,000 $ 15,600,000
Terbilang : Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Gorontalo, 25 Februari 2014

REKANAN
Syech Ahmad Alhasni

DIREKTUR
PT. SENAYU KARYA GORONTALO

Kel. Kayubulan Kec. Limboto Kab. Gorontalo
FAKTUR
Kepada Yth.
PPTK Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana UPTD Bapelkesman Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
di
Gorontalo
Bersama ini kami kirimkan faktur harga sesuai Surat Pesanan No. /PPBJ-SP/Dikes/II/2014 tanggal 17 Februari 2014
Penawaran
No.
Urut
1 Instalasi Listrik 1 PT 15,000,000 $ 15,000,000
Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah
Gorontalo, 17 Februari 2014

REKANAN
Rosman Malik
DIREKTUR
Berat dan Ukuran
- Berat 0.755 kg , Ukuran 14.5 x 10.6 x 7.9 cm
17,611,500
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
No.222 /PPBJ-SP/Dikes/ IV / 2013
Tanggal 1 April 2013
Kepada Yth.
CV. MULIA MULTI MEDIKA
JL. Prof. Dr. Aloei Saboe No.83 Heledulaa Selatan
Kec. Kota Timur Kota Gorontalo 96111
NPWP: 03.091.708.2-822.000
Kode Rekening Kegiatan : 5.2.2.02.04 (Belanja Bahan Obat-obatan )
Harga
No. Nama Barang dan Spesifikasi Teknis Satuan Volume Jumlah Harga Ket.
Satuan
1 Vaksin Anti Rabies Kuur 68 600,000 40,800,000
Total 40,800,000
Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Barang diserahterimakan sesuai peruntukannya dikantor Instalasi Farmasi Provinsi
Gorontalo 30 (Tiga Puluh) hari kalender sesuai surat pesanan tanggal 01 April2013.
2. Sejumlah Pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening atas nama CV. Mulia Multi Medika
Rek. No. 003.02.11.018028-0 pada Bank Sulut Cabang Gorontalo setelah dipotong pajak
3. Bukti Pembayaran dengan nota/faktur dan kwitansi bermaterai cukup.
Hormat Kami
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
GERRI GERENDI OLI'I, ST

Nip. 197406012002121006
Mengetahui,
Pengelola Program / Kegiatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran
Farid I. Adam, S.Si, M.Kes, Apt Dra. Zusiana Muis, Apt, M.Kes.
NIP. 197107182002121007 Nip. 196201271990032003

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
No. /PPBJ-SP/Dikes/ II / 2014
Tanggal 25 Februari 2014
Kepada Yth.
Benson Electronic
Jl. S. Parman No. 46
Kota Gorontalo
Kode Rekening Kegiatan : (Belanja Handycam )

Harga
Satuan
Handycam (Shooting extende zoom 70 x intelegent
auto steady shot, memory 8 Gb + bag, vidio light,
1 Buah 1 4,530,000 4,530,000
direct copy to HDD, easy upload with embedded
softwere, built in projector)
4,530,000
Sub total
453,000
PPN 10%
Total 4,983,000
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah

1. Barang diserahterimakan sesuai peruntukannya dikantor UPTD Bapelkesman Provinsi
Gorontalo 2 (Dua) hari kalender sesuai surat pesanan tanggal 25 Februari 2014
2. Waktu penyerahan barang tersebut maksimal tanggal 27 Februari 2014
Mengetahui
Hormat Kami
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
Andriyanto Abdussamad, SKM. M. Kes GERRI GERENDI OLI'I, ST

NIP. 19720506 199903 1 010 Nip. 197406012002121006

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
No. /PPBJ-SP/Dikes/III / 2014
Kepada Yth.
PT. Senayu Karya Gorontalo
Kel. Kayubulan Kec. Limboto Kab. Gorontalo
NPWP: 02.836.999.9-822-000
Kode Rekening Kegiatan : 5.2.3.25.01 (Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik )
Harga
Satuan
1 Instalasi Listrik PT 1 15,000,000 15,000,000
Total 15,000,000
Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

Gorontalo 5 (Lima) hari kalender sesuai surat pesanan tanggal 17 Februari 2014
2. Sejumlah Pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening atas nama PT. Senayu Karya Gorontalo
Rek. No. 003.02.11.018028-0 pada Bank Sulut Cabang Gorontalo setelah dipotong pajak
Mengetahui
Hormat Kami

Nip. 197406012002121006
GERRI GERENDI OLI'I, ST
NIP. 19720506 199903 1 010 Nip. 197406012002121006

DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
No. /PPBJ-SP/Dikes/II / 2014
Kepada Yth.
"BIN YUSUF" Toko
Jl. Jend. Suprapto No.141 Kota Gorontalo
NPWP: 06.408.640.8-822.000
Kode Rekening Kegiatan : 5.2.2.01.11 (Belanja Bahan Percontohan/peraga/display/habis pakai )
Harga
Satuan
1 Sarung dan Kopiah Set 240 65,000 15,600,000
Total 15,600,000
Terbilang : Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Gorontalo 3 (Tiga) hari kalender sesuai surat pesanan tanggal 25 Februari 2014
2. Sejumlah Pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening atas nama Abdullah Alhasni
Rek. No. 13959861 pada Bank Danamon Gorontalo setelah dipotong pajak
Mengetahui
Hormat Kami

NIP. 19720506 199903 1 010 Nip. 197406012002121006
dxz
43.8 25,800,000
26,400,000
4
DINAS KESEHATAN
RSUD dr. Hasri Ainun Habibie
Jln Kusno Tongkodu Kelurahan Dutulanaa Kec. Limboto Kab. Gorontalo
e-m@il : rsud.hah.gorontalo@gmail.com Telp/Fax. (0435) 880008
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/DIKES/BAP/ /II/2017
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda-tangan dibawah ini masing-masing:
PIHAK PERTAMA
N a m a : dr. Rosina Kiu
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran RSUD dr. Hasri Ainun Habibie Provinsi Gorontalo
Al a m a t : Jl. Kusno Tongkodu Kel. Dutulanaa Kec. Limboto Kab. Gorontalo
PIHAK KEDUA
Nama : PT. Aneka Gas Industri
Jabatan :
Alamat : Jl. Mayor Dullah No 21 Kel. Talumolo Kec. Kota Timur Kota Gorontalo
A. Berdasarkan : DPA-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hasri Ainun Habibie Provinsi Gorontalo
No. NP : 050/DIKES/NP/ /II/2017
Tanggal : 1 Februari 2017
Pekerjaan : Belanja Pengisian Tabung Oksigen (O2)
Lokasi : RSUD dr. Hasri Ainun Habibie Prov. Gorontalo
Nilai : Rp.4.125.000,-(Empat Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
B. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut:
Jumlah Pembayaran BAP ini (100% x Rp.4.125.000,-) Rp4,125,000
- Pengembalian Uang Muka -
- Sisa Rp4,125,000
Potongan :
- PPn 10 Rp375,000
- PPh 22 Rp56,250
Rp431,250
Jumlah Rp3,693,750
Jumlah Bersih :
Terbilang : (Tiga Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Tuga Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gorontalo, Februari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
dr. Rosina Kiu PT. Aneka Gas Industri

NIP. 196401221990102001

Pemerintah Provinsi Gorontalo Dinas Kesehatan: Berita Acara Penerimaan Barang No. 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Provinsi Gorontalo Dinas Kesehatan: Berita Acara Penerimaan Barang No. 050/DIKES/BAPB/ / IV /2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Jabatan : Penerima / Penyimpan Barang

Gorontalo, 30 April 2013

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Deny Tjali Makarau, ST Zamir Abdussamad

dr. Ha.Darmiyanty Yahya,M.Kes

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Jabatan : Penerima / Penyimpan Barang

Gorontalo, 30 April 2013

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Deny Tjali Makarau, ST Zamir Abdussamad

REKANAN Gorontalo, 30 April 2013

Denny Tjali Makarau, ST

Dra. Zusiana Muis, Apt, M.Kes.

REKANAN Gorontalo, 30 April 2013

Denny Tjali Makarau, ST

dr. Ha. Darmiyanty Yahya, M.Kes.

No. Negosiasi Tempat Serah

REKANAN Gorontalo, 21 Februari 2014

Andriyanto Abdussamad, SKM,M. Kes

1 Vaksin Anti Rabies Verorab 68 Kuur Gorontalo, April 2013

"BIN YUSUF" Toko

JUMLAH HARGA Rp 15,600,000

Terbilang : Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Gorontalo, 25 Februari 2014

Syech Ahmad Alhasni

PT. SENAYU KARYA GORONTALO

1 Instalasi Listrik 1 PT 15,000,000 $ 15,000,000

JUMLAH HARGA Rp 15,000,000

Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

Gorontalo, 17 Februari 2014

- Berat 0.755 kg , Ukuran 14.5 x 10.6 x 7.9 cm

1 Vaksin Anti Rabies Kuur 68 600,000 40,800,000

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

3. Bukti Pembayaran dengan nota/faktur dan kwitansi bermaterai cukup.

GERRI GERENDI OLI'I, ST