INFORMED REFUSAL

(PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS)

No.
:800.08/310/411.303.10/2023
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2 Januari2023
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman : 1/3

PUSKESMAS DR.YUSMAN EFFENDI

PATIANROWO NIP.197607032006041018

1. Pengertian Adalah penolakan dari pasien atau keluarga mengenai tindakan medis atau
perawatan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam membuat informed refusal penolakan pengobatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Patianrowo No 800/057/411.303.10/2023
tentang hak dan kewajiban pasien/ pelanggan

4. Referensi Buku Standart Puskesmas Tahun 2013

5. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan indikasi untuk dilakukan tindakan / pengobatan
2. Petugas menjelaskan tentang pengertian,indikasi,komplikasi dan prosedur
tindakan
3. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani informed
refusal penolakan pengobatan setelah paham /mengerti penjelasan petugas,
dan keluarga tetap menolak.
4. Petugas menyimpan informed refusal di RM pasien

6. Unit Terkait UKP

 INFORMED REFUSAL

No.
:800.08/310/411.303.10/2023
Dokumen
No. Revisi :
BAGAN
Tgl. Terbit : 2 Januari2023
ALIR
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman : 2/3

PUSKESMAS DR.YUSMAN EFFENDI

PATIANROWO NIP.197607032006041018

7. Bagan alir
Petugas memberikan indikasi untuk dilakukan tindakan /
pengobatan

Petugas menjelaskan tentang pengertian,indikasi,komplikasi dan

prosedur tindakan

Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani

informed refusal penolakan pengobatan setelah paham /mengerti
penjelasan petugas, dan keluarga tetap menolak.

Petugas menyimpan informed consent di RM pasien

 INFORMED REFUSAL

No. :800.08/310/411.303.10/20
Dokumen 23
No. Revisi :
REKAM
Tgl.
HISTORIS : 2 Januari2023
Terbit
PERUBAH
Tgl. Mulai
AN : 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman : 3/3
PUSKESMAS
DR.YUSMAN EFFENDI
PATIANROWO NIP.197607032006041018
No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

KOP Surat bagian no.

KOP Surat bagian no.
Dokumen, tgl terbit dan tgl
Dokumen, tgl terbit
mulai berlaku diisi sesuai
dan tgl mulai berlaku.
ketentuan. Januari 2023
Alat dan Bahan Alat dan Bahan ditiadakan

Kebijakan No. SK diperbarui.