RUJUK BALIK

No. Dokumen : 800.08/305/411.303.10/2023

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :1/4

Puskesmas DR YUSMAN EFFENDI

Patianrowo NIP.197607032006041018

1. Pengertian adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh penderita di faskes
atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis yang merawat
2. Tujuan sebagai acuan petugas dalam penerapan rujuk balik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Patianrowo No 800/096/411.303.10/2023
Tentang Rujukan

4. Referensi Dirjend Yankes (1981). Pedoman Teknis Perawatan Dasar. Jakarta : Sub Direktorat
Perawatan Kementrian Kesehatan RI.
Buku Standart Puskesmas 2013
5. Prosedur/ a. Petugas meminta pasien untuk menyerahkan surat rujuk balik dan buku
Langkah- kontrol Pasien Rujuk Balik (PRB)
langkah b. Petugas melakaukan pemeriksaan
c. Petugas menetapkan kondisi pasien pada buku PRB
d. Petugas memberikan resep kepada pasien sesuai rekomendasi dari dokter
FKRTL dan mempersilahkan pasien mengambil obat di apotek PRB
e. Petugas memberikan persetujuan rujukan ke FKRTL apabila pasien tidak
stabil
f. Petugas meminta pasien kembali ke FKRTL setelah tiga bulan

6. Unit Terkait UKP

1
 RUJUK BALIK

No. Dokumen : 800.08/305/411.303.10/2023

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :2/4
DR YUSMAN EFFENDI
Puskesmas NIP.197607032006041018
Patianrowo

7. Diagram
Petugas meminta pasien untuk menyerahkan surat rujuk balik
Alir dan buku kontrol Pasien Rujuk Balik (PRB)
rujukan

Petugas melakaukan pemeriksaan

Petugas menetapkan kondisi pasien pada buku PRB

Petugas memberikan resep kepada pasien sesuai rekomendasi

dari dokter FKRTL dan mempersilahkan pasien mengambil
obat di apotek PRB

Petugas memberikan persetujuan rujukan ke FKRTL apabila

pasien tidak stabil

Petugas meminta pasien kembali ke FKRTL setelah tiga

bulan

a.

2
 RUJUK BALIK

No. Dokumen :800.08/305/411.303.10/2023

No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
TILIK Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :3 / 4
DR YUSMAN EFFENDI
Puskesmas NIP.197607032006041018
Patianrowo

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas meminta pasien untuk menyerahkan surat
rujuk balik dan buku kontrol Pasien Rujuk Balik (PRB)
2 Apakah Petugas melakaukan pemeriksaan
3 Apakah Petugas menetapkan kondisi pasien pada buku PRB
4 Apakah Petugas memberikan resep kepada pasien sesuai
rekomendasi dari dokter FKRTL dan mempersilahkan pasien
mengambil obat di apotek PRB
5 Apakah Petugas memberikan persetujuan rujukan ke FKRTL
apabila pasien tidak stabil
6 Apakah Petugas meminta pasien kembali ke FKRTL setelah
tiga bulan
Jumlah

Compliance rate (CR) = Σ Ya

x 100%
Σ Ya + Tidak

Patianrowo, ..........................

Unit yang di Audit Pelaksana / Auditor

(...........................) (...........................)

3
 RUJUK BALIK

No. Dokumen :800.08/305/411.303.10/2023

No. Revisi :
REKAM
Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
HISTORIS
PERUBAH Tgl. Mulai : 2 Januari 2023
AN Berlaku
Halaman : 4/ 4

Puskesmas DR YUSMAN EFFENDI

Patianrowo NIP.197607032006041018

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

KOP Surat bagian no. KOP Surat bagian no.
Dokumen, tgl terbit Dokumen, tgl terbit dan tgl
dan tgl mulai mulai berlaku diisi sesuai
berlaku. ketentuan.
Januari 2023
Alat dan Bahan Alat dan Bahan ditiadakan

Kebijakan No. SK diperbarui.

4
27