RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen :800.08/306/411.303.10/2023

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :1/4

Puskesmas DR YUSMAN EFFENDI

Patianrowo NIP.197607032006041018

1. Pengertian adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat / bidan memerlukan
pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan Rujukan Emergency
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas No 800/096/411.303.10/2023 Tentang Rujukan
4. Referensi PERMENKES RI Nomor 001 tahun 2012 pasal 3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
Buku Standart Puskesmas 2013
5. Prosedur/ a. Petugas UGD / Rawat Inap  menyatakan pasien perlu rujukan
Langkah- b. Petugas UGD / Rawat Inap  menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
langkah keluarga pasien untuk dirujuk.
c. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
d. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulan
e. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien danPetugas
yang lain segera menghubungi Rumah Sakit yang dituju.
f. Petugas UGD / Rawat Inap  yang kompeten mendampingi dan memonitor
kondisi pasien sampain ke tempat tujuan.
g. Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan

6. Unit Terkait UKP

1
 RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen :800.08/306/411.303.10/2023

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :2/4
DR YUSMAN EFFENDI
Puskesmas NIP.197607032006041018
Patianrowo

7. Diagram
Alir
Petugas UGD / Rawat Inap  menyatakan pasien
perlu rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap  menjelaskan dan meminta

persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk

Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien

pulang dan biaya penggunaan ambulan

Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien

danPetugas yang lain segera menghubungi Rumah Sakit yang dituju

Petugas UGD / Rawat Inap  yang kompeten mendampingi dan

memonitor kondisi pasien sampain ke tempat tujuan.

Apakah Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada

buku kegiatan

h.

2
 RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen :800.08/306/411.303.10/2023

No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
TILIK Tgl. Mulai
: 2 Januari 2023
Berlaku
Halaman :3/4
DR YUSMAN EFFENDI
Puskesmas NIP.197607032006041018
Patianrowo

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap  menyatakan pasien perlu
rujukan
2 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap  menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
4 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan
pasien danPetugas
5 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan
pasien danPetugasyang lain segera menghubungi Rumah Sakit
yang dituju
6 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap  yang kompeten
mendampingi dan memonitor kondisi pasien sampain ke
tempat tujuan.
7 Apakah Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan
pada buku kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) = Σ Ya

x 100%
Σ Ya + Tidak

=
Patianrowo, ..........................

Unit yang di Audit Pelaksana / Auditor

(...........................) (...........................)

3
 RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen :800.08/306/411.303.10/2023

No. Revisi :
REKAM
Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
HISTORIS
PERUBAH Tgl. Mulai : 2 Januari 2023
AN Berlaku
Halaman :4/4

Puskesmas DR YUSMAN EFFENDI

Patianrowo NIP.197607032006041018

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

KOP Surat bagian no. KOP Surat bagian no.
Dokumen, tgl terbit Dokumen, tgl terbit dan tgl
dan tgl mulai mulai berlaku diisi sesuai
berlaku. ketentuan.
Januari 2023
Alat dan Bahan Alat dan Bahan ditiadakan

Kebijakan No. SK diperbarui.

4
27