PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
SKJ/SOP.III.C/UGD/049/2023
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit :
28 Januari 2023
Halaman : 1/3
UPTD dr. SITI MASNUNAH
PUSKESMAS NIP. 19860624 201903 2
SUKOREJO 014
Mempersiapkan pasien yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
1. Pengertian
lebih tinggi
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mempersiapkan
2. Tujuan pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas yang lebih tinggi
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No: 440/C/III/020/311.34/2023
3. Kebijakan
tentang Pelayanan Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas Sukorejo
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sist
4. Referensi
em Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5.1 Surat rujukan
5.2 Rekam medis
5. Alat dan Bahan
5.3 Informed consent
5.4 Form monitoring rujukan
6.1 Petugas melakukan stabilisasi pasien yang akan dirujuk.
6.2 Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju.
6.3 Pasien / keluarga pasien mengisi informed consent.
6. Langkah-
6.4 Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang
langkah
terpasang pada pasien dalam kondisi baik.
6.5 Petugas berkoordinasi dengan petugas ambulance.
6.6 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit
7. Bagan Alir
8. Unit terkait 8.1 UGD
8.2 Ruang Kamar Bersalin
9.1 Form rujukan
9. Dokuman
9.2 Form Informed Consent
terkait
9.3 Rekam medis
9.4 Form monitoring rujukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

UPT No. Dokumen : SKJ/SOP.III.C/UGD/049/2023

PUSKESMAS No. Revisi : 01
SOP
SUKOREJO TanggalTerbit : 28 Januari 2023
Halaman :3
10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Unit :

……………………………………………………………………
Nama petugas :
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

UPT No. Dokumen : SKJ/SOP.III.C/UGD/049/2023

PUSKESMAS No. Revisi : 01
SOP
SUKOREJO TanggalTerbit : 28 Januari 2023
Halaman :3
……………………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan :

……………………………………………………………………

KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugas melakukan stabilisasi pasien
yang akan dirujuk ?
2. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit
yang dituju ?
3. Apakah Pasien / keluarga pasien mengisi
informed consent?
4. Apakah Petugas memastikan alat – alat
kesehatan yang terpasang pada pasien dalam kondisi
baik ?
5. Apakah Petugas berkoordinasi dengan
petugas ambulan ?
6. Apakah Petugas yang berkompeten
mendampingi pasien saat dirujuk dengan membawa
resume medic ?
7. Apakah Petugas yang berkompeten
mendampingi pasien saat dirujuk dengan membawa
resume medic ?
8. Apakah Petugas memberikan KIE pada pasien
/ keluarga pasien untuk meminta surat rujuk balik dari
rumah sakit saat keluar rumah sakit ?
Compliance rate (CR) : ……………………………%

A. Hambatan / Masalah :
B. Penyebab :
C. RTL :
…………..,…………….

Pelaksana/Auditor

……………………………

NIP : ……………………………