Nomor SOP/UKP/UGD/ 219

/PKMNGAWEN/2016
Revisi Ke 01
Berlaku 16 Januari 2019
Tgl

Standard Operasional Procedure (SOP)

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Ngawen

dr.Nur Istifah
NIP: 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Jln. Kawedanan No.2 Ngawen Telp. (0296) 361026
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No.Dok :
SOP/UKP/UGD/234/
SOP PKMNGAWEN/2016

No.Revisi : 01

UPTD Tgl.Terbit : 16 Januari 2019

PUSKESMAS
Halaman : 1/3
NGAWEN

Ditetapkan oleh: Tanda Tangan dr.Nur Istifah

Kepala UPTD Puskesmas
NIP.19660212 200212 2 001
Ngawen

1.Pengertian Persiapan rujukan adalah segala sesuatu yang disiapkan untuk

melakukan rujukan sebelum pasien di kirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai acuan agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman
selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngawen

Nomor : 29/KAPUS/I/2019
Tentang:Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Ngawen
4.Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014, 1, pasal 1, ayat 9
5.Prosedur a. Dokter/ Perawat / Bidan menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan lembar inform consent
rujukan dan meminta keluarga pasien untuk menandatangani
informed consent
c. Dokter/ Perawat / Bidan menelpon Rumah Sakit yang akan di
tuju.
d. Dokter/ Perawat / Bidan menandatangani informed consent
yang telah ditanda tangani keluarga pasien.
e. Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan surat rujukan, dan
melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa, TTV terakhir, obat- obat yang telah di masukkan. 1/3
 f. Dokter/ Perawat / Bidan memastikan pasien dalam kondisi
stabil dan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
g. Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam box life saving rujukan dan
menyiapkan ambulans
6. Diagram Alir
menjelaskan alasan menyakinkan pasien dan keluarga
pasien dirujuk bahwa setuju untuk di rujuk.

menyiapkan lembar inform consent

rujukan dan meminta keluarga pasien
untuk menandatangani

menelpon Rumah Sakit menandatangani informed

yang akan di tuju. consent yang telah ditanda
tangani keluarga pasien

memastikan pasien dalam

menyiapkan surat
kondisi stabil dan alat - rujukan
alat kesehatan yang
terpasang pada pasien
menyiapkan alat kesehatan
dalam keadaan baik, dan obat – obat yang
diperlukan dalam box life
saving rujukan dan
menyiapkan ambulans

7. Unit Terkait a. Ruang Gawat Daruat dan Rawat Inap

b. Ruang PONED

2/3
8. Rekaman Historis Perubahan

Hal yang Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
dirubah Diberlakukan
1 2 Pengertian Persiapan Rujukan 16 Januari 2019
adalah
2 2 Prosedur A,b,c,d,e,f,g,h 16 Januari 2019
3 3 Diagram Alir Ada Diagram Alir 16 Januari 2019

3/3
 DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menjelaskan alasan pasien

dirujuk,?

2 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan lembar

inform consent rujukan dan meminta keluarga pasien untuk
menandatangani informed consent?

3 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menelpon Rumah Sakit

yang akan di tuju?

4 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menandatangani informed

consent yang telah ditanda tangani keluarga pasien?

5 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan surat rujukan,

dan melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnosa, TTV terakhir, obat- obat yang telah di
masukkan?

6 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan memastikan pasien dalam

kondisi stabil dan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik?

7 Apakah Dokter/ Perawat / Bidan menyiapkan alat

kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam box life
saving rujukan dan menyiapkan ambulans?
 Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..………..
Pelaksana / auditor

................................................

NIP :