PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No 2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

CEKLIS LIST SPJ (SURAT PERTANGGUNG JAWABAN) KEGIATAN KELOMPOK

BULAN : PEBUARI 2020

NO NAMA BERKAS ADA TIDAK
1. Checklist kelengkapan Dokumen tagihan Definitif kegiatan kelompok
ditandatangani oleh pimpinan FKTP+Cap
2. Kwitansi Total sesuai nilai FKP bermaterai cukup, ditandatangani
pimpinan FKTP+cap
3. FPK luaran p-care berisi tagihan 1 bulan yang ditandatangani pimpinan
FKTP+Cap
4. Proposal kegiatan 1 bulan hanya 1 proposal yang ditandatangani
pimpinan FKTP+Cap
5. Laporan Pertanggungjawaban yang ditandatangani Pimpinan FKTP+Cap

6. Lampiran-Lampiran :

Asli daftar hadir

Foto kegiatan sesuai ketentuan 6 foto

Asil tanda terima honorarium

Asli bukti-bukti pembayaran (kwitansi bila perlu bermaterai cukup,

nota, pastikan cap dan ttd)
Notulen khusus kegiatan edukasi di ttd notulis

Materi khusus kegiatan edukasi

7. Penyusunan dokumen sudah urut no 1-6

Pengaju

dr. Nur Istifah

Nip. 19660212 200212 2 001
 PROPOSAL

KEGIATAN KELOMPOK EDUKASI

KLUB PROLANIS “SEHAT BUGAR”
UPTD PUSKESMAS NGAWEN

FASKES TINGKAT 1
UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Jl.Kawedanan No 2 Ngawen Telp (0296) 361026, Blora, Jawa Tengah

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No 2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

PROPOSAL KEGIATAN KELOMPOK EDUKASI FKTP UPTD PUSKESMAS NGAWEN

BULAN PEBUARI 2020
1. PENDAHULUAN
Alhamdulillah Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah serta inayah-Nya kepada kami, dan juga telah memberikan kami banyak kemudahan
sehingga dapat menyelesaikan proposal kegiatan kelompok Program Pengelolaan Penyakit kronis
(PROLANIS).
Proposal ini disusun agar dapat dijadikan acuan akan pentingnya pola hidup sehat bagi
penderita penyakit kronis dan dapat ikut serta dalam program kegiatan kelompok prolanis yang
dikelola BPJS Kesehatan.
Harapan penulis agar proposal ini dapat diterima dan ditindak lanjuti agar program kegiatan
kelompok prolanis dapat dilaksanakan.
Penulis menyadari bahwa proposal ini jauh dari kesempurnaan. Untuk itu kritik dan saran sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan proposal ini. Semoga proposal ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak terutama dalam bidang kesehatan.
2. LATAR BELAKNG
Upaya preventif dibidang kesehatan merupakan salah satu kegiatan yang dilaksanakan oleh
puskesmas. Disisi lain BPJS kesehatan ditugasi untuk menjaga kesehatan juga merasa perlu dilakukan
upaya pencegahan dibidang kesehatan. Salah satu kegiatan prolanis adalah kegiatan kelompok yang
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan bagi masyarakat khususnya pada pasien yang
memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan hipertensi.
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah suatu system pelayanan kesehatan
dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara integrasi yang melibatkan peserta PPK, dan PT.
 BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS kesehatan yang
menyandang penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang oftimal.
Dari latar belakang tersebut diatas untuk meningkatkan kesehatan pasien prolanis di UPTD
Puskesmas Ngawen akan mengadakan kegiatan kelompok prolanis dan pemeriksaan berkala
untuk semua pasien dengan penyakit hipertensi dan DM yang akan dilaksanakan di UPTD
Puskesmas Ngawen.
3. TUJUAN KEGIATAN
a. Menggiatkan pola hidup sehat sebagai upaya promotif, preventif dan kuratif bagi pasien
penderita Diabetes Mellitus dan hipertensi terutama anggota klub Sehat Bugar di UPTD
Puskesmas Ngawen.
b. Meningkatkan kesadaran para peserta prolanis untuk membina kesehatan secara mandiri.
4. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanan kegiatan dilaksanakan tiap bulan, pada bulan pebuari 2020 dilaksanakan pada
tanggal 20 pebuari 2020, jam 06.30 wib sampai dengan selesai di laksanakan di UPTD
Puskesmas Ngawen. Pada bulan pebuari rencana tema edukasinya gizi seimbang penderita
DM dan Hipertensi yang disampaiakan nara sumber dari petugas gizi UPTD Puskesmas
Ngawen yaitu Froulin Nik‘mah. Untuk pelaksanaan bulan-bulan berikutnya disesuaikan
dengan situasi dan kondisi.
5. DAFTAR UNDANGAN PESERTA PROLANIS
Peserta terdiri dari peserta BPJS Kesehatan anggota klub Sehat Bugar . Jumlah peserta
dapat bertambah apabila ada peserta BPJS yang mempunyai penyakit kronis ingin mendaftar
menjadi anggota prolanis klub Sehat Bugar.
Pada bulan Pebuari 2020 peserta yang diundang sebagai berikut :
NO NAMA NO JKN ALAMAT
1. ARI MARTATI 0000091622305 NGAWEN RT 03 RW 06
2. JAMINI 0002237419697 SAMBONGREJO RT 04 RW 02
3. YATINI 0000582043757 SAMBONGREJO RT 04 RW 01
4. SUMIYATI 0000582512231 WANTILGUNG RT 01 RW 02
5. SUYADI 0000582557218 WANTILGUNG RT 01 RW 02
6. BAMBANG M 0000087803987 SENDANGMULYO, NGAWEN
7. SUPARMI 0000581868764 GOTPUTUK, NGAWEN
8. SUTARNO 0000581263312 SEMAWUR, NGAWEN
9. RENANING DYAH 0001859050923 NGAWEN RT 03 RW 05
10. BADRIYAH 0000091735863 NGAWEN RT 03 RW 06
11. SAINI 0000092039297 NGAWEN RT 03 RW 06
12. SUYATMINI 0001529977768 NGAWEN RT 04 RW 05
13. KASMINI 0002325240325 SARIMULYO RT 05/02
14. NYAMININGSIH 0000581338517 SARIMULYO RT 07/02
15. KARMINING 0000581479525 TALOKWOHMOJO RT 01/07
16. SUPIYATI 0000976481831 NGAWEN RT 02/03
17. PARSI 0000580402416 WONOSEMI RT 05/03
18. NARSI 0000581207646 SAMBONGREJO RT 01/02
19. MASRIAH 0001023893471 PUNGGURSUGIH RT 04/05
20. SUMARSIH 0000582043217 SAMBONGREJO RT 05/01
21. NYAMINAH 0000581249327 SAMBONGREJO RT 05/01
22. KARMIN 0002433803005 WANTILGUNG RT 04/02
23. KALWATI 0000091730992 BANDUNGROJO RT 01/02
24. NADHORI 0000582193348 BERBAK RT 04/01
25. LADIMAN 0002299278745 SAMBONGREJO RT 05/02
26. RAMI 0000582121247 GOTPUTUK 04/01
27. WIJI RAHAYU 0000200027125 NGAWEN 02/05
28. SARINI 0000581666433 PUNGGURSUGIH 09/03
29. LAMPI 0000580385013 NGAWEN RT 03 RW 03

30. ASMINING 0002263604769 SDMULYO RT01 RW 03

31. DAMIRIN 0000581296162 SARIMULYO RW 02 RT 04

32. SUPARMI 0002327414049 DS GOTPUTUK RT 04/02
33. DJAMIN 000087804742 NGAWEN 04/05
34. SUPARSIH 0000087806957 NGAWEN 02/04
35. SUNYANI 0001442909531 PUNGGURSUGIH 03/01
36. KAELAN 0000582215477 BERBAK 05/01
37. WASRI 0001023902706 BRADAG 01/01
38. SUHEB 0000581406467 SARIMULYO 05/01
39. LASINAH 0000581265009 SAMBONGREJO 05/02
40. SUGIRAH 0000581140888 SDMULYO 01/01
41. ASMIYATI 0000091714689 NGAWEN 02/06
42. SUTADI 0001964019688 SARIMULYO 03/01
43. ST MUTMAINAH 0001699398189 NGAWEN 04/04
44. SUKARTINI 0000582145582 TREMBULREJO 01/02
45. SUDARTI 0000582679214 TREMBULREJO 01/02
46. SAMINAH 0000581009218 NGAWEN 02/01
47. SUNARYO 0002498423951 SARIMULYO 03/02
48. PAINI 0001023901806 GOTPUTUK 03/02
49 ISMADI 0000581407064 SENDANGREJO 03/02
50 YATI 0000581202235 BERBAK 05/01
51. SRI ENDANGSAH 0000580976054 KETANGGI 02/04
 52. DAMI 0000087442299 NGAWEN 04/02
53. SUTAR 0000581004055 SDREJO 2/2
54. ST RUBIATUN 0000582514121 WANTILGUNG 2/2
55. NGAISAH 0000581497784 SEMAWUR 1/1
56. DAMIRAH 0000681128345 SDMULYO 1/3
57. SUMIRAH 0001532179798 TREMBUL 01/02
58. SUNARTI 0002758690653 JETAKWANGER 04/01
59. SUPARTI 0002347456061 SEMAWUR 7/2
60. KASIRUN 0002347456702 SEMAWUR 1/1
61. DJULAIKAH 0001023902785 SEMAWUR 5/1
62. TAMINAH 000580540540994 SEMAWUR 2/3
63. SUDIHARTO 0002575795555 SARIMULYO 4/1
64. ISNGADI 0000091728505 NGAWEN 2/5
65. SUMINI 0000581918703 TREMBUL 1/1
66. SUMARI 0000582198906 BERBAK 2/1
67. HARTINI 0002347456072 NGAWEN 2/5
68. SUMARJI 0000581709947 TREMBUL 2/1
69. KAYANI 0002475963922 SENDANGREJO
70. ST YUNIAH 0002633608091 SDMULYO 3/2
71. SUMARIN 0002484903622 SARIMULYO 6/6

6. SUSUNAN PANITIA
Penanggungjawab : dr Nur Istifah
Ketua Panitia : Bambang Pujiyanto
Sekertaris : Yuli Astuti
Nara Sumber : Dyah Ayu Pratiwi
Dokter Pemeriksa : dr Antika Premi Vindasari.
Instruktur senam : Bambang Pujiyanto
Petugas TTV : Tetuko Danang Prabowo
Puji Astuti
Tomy Subari
Apoteker : Septia Ika R
Petugas laborat : Diyah Ayu Pratiwi
Petugas Loket : Menik Fitrianingrum
Petugas P care : Sri Pujowati
Konsumsi : Ari Martati
7. RENCANA ANGGARAN
Rencana anggaran kegiatan kelompok Edukasi UPTD Puskesmas Ngawen pada tanggal 20
Pebuari 2020 sebagai berikut :
NO JENIS KEBUTUHAN JUMLAH HARGA TOTAL
SATUAN
1. Narasumber Rp. 150.000,00
2. Makan sederhana dan air 71 Rp. 7.000,00 Rp. 497.000,00
mineral
Total Rp. 647.000,00

8. PENUTUP
Demikian proposal ini kami ajukan dengan harapan dapat mendukung upaya
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa merindhoi dan senantiasa memberikan perlindungan
kepada kita semua, sehingga yang kita rencanakan dapat terlaksana dengan baik dan lancar.
Atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan banyak terimakasih.
Blora, 20 Pebuari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen

dr. Nur Istifah

Nip.19660212 200212 2 001