PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

Surabaya, 2 Maret 2022

Kepada
Nomor : 070 / 655 / S / RPM / 436.7.15 / 2022 Yth. (terlampir)
Lampiran : 2 Lembar di -
Hal : Rekomendasi Magang / PKL Surabaya

REKOMENDASI MAGANG/PKL/KKN

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2011 Tentang Pedoman Penerbitan
Rekomendasi Penelitian
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian
3. Peraturan Walikota Surabaya No 41 Tahun 2021 Tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha
dan Pelayanan Non Perizinan
4. Persetujuan Teknis Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kota Surabaya
Nomor 070/3191/436.8.6/2022 Tanggal 01 Maret 2022
Memperhatikan : Surat dari Ketua Satuan MBKM Universitas Negeri Surabaya Nomor 12094/UN38.l/TU.00.01/2022 Tanggal 24
Pebruari 2022 Perihal Perizinan Pelaksanaan KKN Tematik Unesa Tahun 2022.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Surabaya memberikan Rekomendasi kepada :
a. Nama : MEGA AGUSTIN
b. Alamat : TAMBAK MAYOR GG.IV NO. 7B
c. Pekerjaan/Jabatan : MAHASISWA
d. Instansi/Organisasi : UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
e. Kewarganegaraan : INDONESIA
Untuk melakukan penelitian/survey/kegiatan dengan :
a. Judul / Tema : PROPOSAL PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA TEMATIK MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA UNIVERSITAS
NEGERI SURABAYA TAHUN 2022
b. Tujuan : Magang/PKL/KKN
c. Bidang Penelitian : KULIAH KERJA NYATA
d. Penanggung Jawab : DR. MUHAMAD SHOLEH, S.PD., M.PD.
e. Anggota Peserta : 15 Orang (terlampir)
f. Waktu : 24 Februari 2022 s.d. 25 Juni 2022
g. Lokasi : (terlampir)
Dengan persyaratan : 1. Dalam masa pandemi Covid-19, Pelaksanaan Penelitian/survei/kegiatan wajib menerapkan protokol
kesehatan sesuai Peraturan Walikota Surabaya Nomor 67 Tahun 2020;
2. Untuk kegiatan tatap muka yang berpotensi menimbulkan kerumunan wajib mengajukan permohonan
assessment kegitan yang ditujukan kepada Ketua Satgas Covid-19 Tingkat Kecamatan Wilayah setempat;
3. Kegiatan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) sewaktu-waktu dapat berubah mengikuti
ketentuan pembatasan kegiatan oleh Pemerintah;
4. Peserta Penelitian/survey/kegiatan wajib dalam keadaan sehat saat pelaksanaan kegiatan penelitian;
5. Peserta Penelitian/survey/kegiatan wajib mentaati persyaratan/peraturan yang berlaku di Lokasi/Tempat
dilakukan Penelitian serta tidak membebani kepada OPD, Camat, Lurah dalam pengambilan data primer
dan sekunder;
6. Pelaksanaan Penelitian/survey/kegiatan tidak boleh menimbulkan keresahan di masyarakat, disintegrasi
bangsa atau mengganggu keutuhan NKRI;
7. Rekomendasi ini akan dicabut/tidak berlaku apabila yang bersangkutan tidak memenuhi persyaratan
seperti tersebut diatas.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Tembusan :
Yth. 1. Ketua Satuan MBKM Universitas Negeri Surabaya.
2. Saudara yang bersangkutan.
 Lampiran
Nomor : 070 / 655 / S / RPM / 436.7.15 / 2022
Tanggal : 2 Maret 2022

DATA ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama Alamat No. HP / Telp

1. BIMA RESTU JIWANDONO SIMOTAMBAAN SEKOLAHAN 4/19 087779112575
2. MEGA AGUSTIN JALAN TAMBAK MAYOR IV/7B 085790337751
DUSUN SUGIHWARAS, RT 20B/RW 06,
3. LATIFAH WIDYANINGRUM 082134799408
KEC. SARADAN, KAB. MADIUN
TEGRID CHINTYA
4. BANYU URIP WETAN 4-G/16 085815551899
IFAREYNE.R
JIWANGGA GUMELAR
5. KAMPUNG MALANG UTARA 7/1 085159882150
PRABOWO
6. ZAAULHAQ ZALZALAH ZIRLY GUBENG MASJID I NO.18 081329548181
7. FABIAN DWITA R. GUBENG MASJID I/57-A 0895379064712
RAVELA ELINANDO DA JL. KHM MANSYUR GG 8 NO.24,
8. 087857170979
SILVA PEKALONGAN BARAT.
JL. SEDATI AGUNG II RT.06/RW.03,
9. NOVITA AMALIA 083117516687
SIDOARJO
JL.KH AHMAD DAHLAN GG MELATI
MARETHA TRI WAHYU
10. RT.02 RW.02 NO.2 TLOGOANYAR , 082232174450
PRIMADANI
LAMONGAN
11. RESHA ADELIA MANYAR SABRANGAN 7/17 SURABAYA 085749229981
DWI KHOFIFATUN KEMANGSEN RT.01/RW.01, KEC.
12. : 081230054561
SYAMROTUL F Z BALONGBENDO, KAB. SIDOARJO
DAMAR FATH KALAM
13. JL. JAMBANGAN NO. 41A 081234258234
MAULANA
14. ZAHROTUL ADLHIYA JL. COMAL NO.24 SURABAYA 081230390556
LEONARDO WISANGGENI JL. MELATI DUSUN KWANGEN
15. 087702839007
RIMBA WIBOWO PLINTAHAN PANDAAN

Kepada :
1. Camat Sawahan Kota Surabaya
2. Lurah Banyu Urip Kota Surabaya