Aplikasi A2 2023

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK 2023
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS PUPR PKP PROVINSI GORONTALO
BENDAHARA PENG. DINAS PUPR PKP PROVINSI

NAMA BENDAHARA (JABATAN)
GORONTALO
NPWP INSTANSI / BADAN 003682309822000
JL. PROF. DR. ALOEI SABOE NO. 92 KEL.

ALAMAT INSTANSI / BADAN
WONGKADITI TIMUR KOTA GORONTALO
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK NARIMAN ADITYA HASAN, SE
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 198406142010012002
KOTA GORONTALO
TANGGAL PEMBUATAN SPT 08012023
PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK
1 2 3 4
ZULKARNAIN JUNUS
001 197206292002121007 7571032906720001
DANIAL, ST
002 ISHAK YAKUB ADAM, S.IP 196911252003121005 7571052511690001
003 MAYA ULFA DALI,ST 198209162007012004 7571025609820001
7501012006720002
ISMAIL WAHYUDIN
004 197206202009011003 /KK
KAOE ,Amd
7501012711080001
NUGRAHA OKTOFELLY
005 198510282011011001 9171022810850003
DEWAPUTU
006 FERI HULUKATI, SE 197501272007011013 7571032701750001
007 SUHARTO SURATINOYO 197010092006041007 7501010910700001
008 SALMA D. TALANI 196804172007012023 7503015704680002
7571041704820002
009 MELKI AHMAD 198204172008011021 /KK
7571041603080157
010 RUSLAN A DJUNAID 197906152008011021 7503031506790001

011 DEWAN J.RUMAGIT, ST 197805022007011019 7571020205780002
SAFRUDIN SYAMSUDIN
012 197201032007011019 7501100301720001
USMAN
013 RIDWAN LUAWO 197503162007011012 7571061603750001
014 FANDHY GOBEL 198711242011012002 7571052909850001
015 HERMAN ILYAS HASAN 19830502010011001 7501021005830004
016 LUSI BAKAR 197106272007012013 7571026706710001
017 JULIANA HUSAIN 198107252008012018 7571026507810004
018 NON ALAMRI, S.AP 197605122007012017 757103520560001
019 SRI DEWI MAKU 197402062010012001 7571024602740001
EVE MELLIANA J.
020 197802242010012002 7571026402780001
JOHANNIS, ST
021 IRHAM MARADA, A.Md 198603102010011006 7111011003860002

266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan
5 6 7
JL. THAYEB M. GOBEL / PERUM
143316693822000 BALKIN, 001 / 001, KEL. MOLOSIFAT PEMBINA / IVA
U
JL. TAMAN BUNGA EX JL. AKPER

077245595822000 PENATA / IIIC
KEL. MOODU, KEC. KOTA TIMUR
JL.MOH.YAMIN KEL LIMBA B KEC

144166105822000 PENATA / IIIC
KOTA SELATAN
PERUM GRIYA KAYU BULAN KEC

698073236822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB
LIMBOTO KAB. GORONTALO
Kel. Tumbihe Kec. Kabila Kab. Bone

875132169822000 PENATA / IIIC
Bolango
JLN.PROF. DR. HB JASSIN, KEL.

144167483822000 PENATA / IIIC
WUMIALO
LINGKUNGAN 1 DESA KAYU BULAN

487762148822000 PENGATUR TK.I / IID
KEC.LIMBOTO
JL. IRIGASI LOMAYA TAPA, DESA

144166303822000 TALULOBUTU, KEC TAPA , KAB. PENGATUR TK.I / IID
BONE BOLANGO
JLN.MANGGA PERUM ASPARAGA,

KEL. HUANGOBOTU, KEC. DUNGINGI
DESA TINGKOHUBU, KEC. SUWAWA,

KAB. BONE BOLANGO
Jl. Pangeran Hidayat 3 Kel. Wongkaditi
144165891822000 PENATA MUDA / IIIA
Barat Kec. Kota Utara Kota Gorontalo
JL.LIMBOTO RAYA DUSUN II, DESA

144167905822000 PENTADIO TIMUR, KEC. TELAGA PENGATUR / IIC
BIRU
JL. SULTAN BOTUTIHE, 002/005, KEL.

144165933822000 HELEDULAA SELATAN, KEC. KOTA PENGATUR / IIC
TIMUR
JL. IRIAN KEL. DULALOWO KEC.

KOTA TENGAH KOTA GTLO
DUSUN1 KEC.TELAGA
885730473822000 PENGATUR / IIC
KB.GORONTALO
JL. YOS SUDARSO KEL. TENDA KEC.

144166444822000 HULONTHALANGI KOTA PENGATUR TK.I / IID
GORONTALO
Jl. Husni Thamrin Kel. Limba U IIKec.

144171311822000 PENGATUR / IIC
Kota Selatan Kota Gorontalo
JLN.MANGGA KEL.HUANGOBOTU
KEC.DUNGINGI
JL. MARKISA PERUM BALKIN BLOK K

885730630822000 NO.6 KEL. TOMULABUTAO, KEC. PENATA MUDA TK.I / IIIB
DUNGINGI KOTA GORONTALO
JL. JENDRAL SUTOYO NO. 32 KEL.

891582504822000 BIAWAO KEC. KOTA SELATAN KOTA PENATA TK.I / IIID
GORONTALO
JL. IRIAN KEL. DULALOWO KEC.

KOTA TENGAH KOTA GTLO
PEGAWAI
Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan
8 9 10 11 12
KEPALA UPTD BALAI PENGUJIAN
MATERIAL JALAN DAN LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
BANGUNAN
KASUBAG TU UPTD BALAI

PENGUJIAN MATERIAL JALAN LAKI-LAKI KAWIN 0 0112
DAN BANGUNAN
STAF PEREMPUAN KAWIN 2 0112
STAF LAKI-LAKI KAWIN 3 0112
Kasie Uji Material UPTD Balai

Pengujian Material jalan dan LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Bangunan

STAF JASA KONSTRUKSI PEREMPUAN KAWIN 2 0112
STAF BID. PEMUKIMAN PEREMPUAN KAWIN 3 0112
KASIE PENATAAN BANGUNAN

PENGEMBANGAN KAWASAN
PEREMPUAN KAWIN 0 0112
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN

DATA GAJI 1 (SATU
Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan
13 14 15 16 17 18
YA PENUH 3,602,400
YA PENUH 3,420,300
YA PENUH 3,340,300
YA PENUH 3,340,300
YA PENUH 3,272,200
YA PENUH 3,315,900
YA PENUH 3,171,500
YA PENUH 2,980,800
YA PENUH 2,980,800
YA PENUH 2,980,800
YA PENUH 3,106,900
YA PENUH 2,898,000
YA PENUH 2,898,000
YA PENUH 2,980,800
YA PENUH 2,772,500
YA PENUH 3,480,700
YA PENUH 2,559,900
YA PENUH 2,990,000
YA PENUH
YA PENUH 3,272,200
YA PENUH 3,139,400
KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
19 20 21 22 23
1,260,400
540,000
540,000
185,000
540,000
185,000
180,000
180,000
180,000
180,000
185,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
185,000
540,000
185,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)
Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)
24 25 26 27
569,712,459 15%
44,570,457 5%
67,500,000 5%
72,000,000 5%
54,330,928 5%
25,054,498 5%
67,500,000 0%
63,000,000 0%
72,000,000 0%
67,500,000 0%
26,220,863 5%
26,509,583 0%
25,155,925 0%
63,000,000 0%
67,500,000 0%
54,481,040 0%
39,076,906 0%
25,023,198 5%
5%
54,000,000 5%
67,500,000 5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL JENIS HARTA
28 29
TANAH / BANGUNAN TEMPAT

85,456,869
TINGGAL

2,228,523
TINGGAL
3,375,000 SEPEDA MOTOR

3,600,000
TINGGAL

2,716,546
TINGGAL
PERALATAN ELEKTRONIK,
1,252,725
FURNITUR
- SEPEDA MOTOR
- SEPEDA MOTOR
- SEPEDA MOTOR
- SEPEDA MOTOR
- SEPEDA MOTOR

-
TINGGAL
- SEPEDA MOTOR
- SEPEDA MOTOR

-
TINGGAL

-
TINGGAL

2,700,000
TINGGAL

DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN
30 31
Tanah 171 M2 / Bangunan 144 M2 2003
1). Tanah 329 M2 / Bangunan 152 M2,

2003 / 2014
2). Tanah 445 M2
DM 5778 A / Vespa Exlusive / 1985 2005
1). Tanah 265 M2, 2). Bangunan Tipe 72

2008
( 9 X 6 ) M2
Tanah 168 M2, Bangunan 64 M2, Tanah

80 M2
1 bh TV + 1 bh Kursi Ukir + 2 bh HP 2013 s/d 2015
DM 3982 BF/Yamaha 4D7/110cc/2008 2008
DM 3929 ER / Yamaha NMAX 2021
DM 3637 BC/Yamaha RX King/135

2013
CC/1999
DM 3899 EC /Yamaha NMaX / Matic /

2019
2019
DM 2257 A/Hond Verza/Solo/2013, DM
2014 s/d 2016
3152 JC/Yamaha Mio M3/2016
DM 4028 BM/Suzuki/2013, DM 4786

2013, 2012
BK/Suzuki/2011
Tanah 204 M2 / Bangunan 105 M2 1975 s/d 2015
DM 3372 AZ Yamaha Mio GT 113cc

2015
2014
DM 3216 BS/Yamaha/ Matic/2012 2012
Tanah 180 M2 dan Bangunan 120 M2 2004
Tanah 123 M2 dan Bangunan 38 M2 2018
DM 2232 AA / HONDA BEAT / Matic /

2012
2011
Tanah Luas 182 M, Bangunan 80 M dan

2020
Tanah 11700 M
Honda Matic 2020

1
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
32 33
250,000,000 Zulkarnain J Danial, ST
205,000,000 An. Ishak Y Adam, S.IP
1,000,000 Mansur Pahrun / Suami
400,000,000 Erlyn Paramani / Istri
233,000,000 Asmawati Assagaf / Istri
11,000,000 Feri Hulukati, SE dan Ftrisye Usman
13,000,000 An. Suharto Suratinojo
35,000,000 An. Risno Lihimi / Suami
5,000,000
32,000,000 Ruslan A. Djunaid

38,500,000 Dewan J. Rumagit, ST
Safrudin Syamsudin Usman dan

38,470,000
Asmiyati Karim
120,200,000 Belum Balik Nama
13,000,000 Fandhy Gobel
15,000,000 Nani Valentine
300,000,000 Lusi Bakar
125,000,000 Tue Gintulangi / Suami
14,000,000 Non Alamri, S.AP
380,000,000 Milik sendiri

DAFTAR HARTA KE-2

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
34 35
SEPEDA MOTOR Yamaha Vega R DM 3435 AH 2007
MOBIL Daihatsu AX10X DM 1997 AD 2011
1 bh TV LG, 1 bh Ac Samsung, 4 bh Hp
FURNITUR
DM 3686 HD / Yamaha Xride / Matic /

SEPEDA MOTOR 2014 dan DM 3370 HB / Yamaha Fino /
Matic / 2014
SEPEDA MOTOR DM 3264 E/Yamaha NMAX/Matic/2016

Tanah 226 M2 dan Bangunan 122 M2
TINGGAL
PERALATAN ELEKTRONIK, 1 bh TV LG 32 INC, 1 bh MESIN CUCI,

FURNITUR 1 bh HP SAMSUNG

Tanah 215 M2, Bangunan 54 M2
TINGGAL

500 M2 / 117 M2
TINGGAL
Tanah 153 M2, Bangunan 99 M2
TINGGAL
TANAH / BANGUNAN TEMPAT Tanah 168,75 M2 dan Bangunan 63,25

TINGGAL M2
Honda Beat F1 / DM 2699 FD / 2014 /

SEPEDA MOTOR
Matic
1 bh TV + 2 bh HP Samsung
FURNITUR

TINGGAL
DM 32980 AQ / Yamaha Mio Sporty /

SEPEDA MOTOR Matic / 2011 dan DM 2633 JL/ Honda
Beat
SEPEDA MOTOR DM 2025 AY / Supra X 125 / 2016

TINGGAL
SEPEDA MOTOR DM 2933/Honda/Scoopy/2016
MOBIL DM 1198 AM/Honda Brio/2017

DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
36 37
2007 6,000,000
2012 248,408,000
2012 13,925,000
2015 35,000,000
2016 28,000,000
2008 135,200,000
2006 s/d 2015 7,000,000
2008 235,000,000
2010 / 2012 68,750,000

2014 175,000,000
1998 s/d 2007 85,000,000
2015 9,000,000
2016 / 2017 20,000,000
2010 11,000,000
2012 32,800,000
2017 17,000,000
2012 300,000,000
2016 18,500,000
2017 136,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
38 39
MOBIL
An. Ishak Y Adam, S.IP
FURNITUR
An. Suami / Istri dan Anak TABUNGAN
An. Muh. H. W. Zulfikar Kaoe (anak) dan PERALATAN ELEKTRONIK,

Erlyn Paramani (istri) FURNITUR
An. Asmawati Assagaf MOBIL
Suharto Suratinojo dan Kartin A. PERALATAN ELEKTRONIK,

Mahmud FURNITUR
TABUNGAN
Meylani Laihi
FURNITUR
Ruslan A Djunaid
FURNITUR
Belum Balik nama
FURNITUR
Safrudin Syamsudin Usman
FURNITUR
Belum Balik nama TABUNGAN
Fandhy Gobel dan Minarti Hadi TABUNGAN
Belum Balik nama
FURNITUR
Thoibbran saegaert ( anak) dan Lusi

UANG TUNAI
Bakar
Tue Gintulangi / Suami
FURNITUR
Non Alamri, S.AP
FURNITUR
Milik sendiri LOGAM MULIA
Milik sendiri
DAFTAR HARTA KE-3

40 41
Toyota Kijang Standar DM 1084 AJ

1991
1991
7 bh Lemari, 4 set Kursi, 2 bh Speker

Aktif, 1 bh Ac, 1 bh TV, 1 bh Kulkas, 1 2006 s/d 2012
bh Mesin Cuci, 3 bh Hp
BRI 2701055096501 dan 2701001397531
1 bh TV, 1 bh Ac, 2 bh Hp 2010
DM 1779 E/Terios TS/2010 2010
1 bh TV, 1 bh HP 2013 s/d 2019
Bank Sulut Go/00302030118412 2022
1 bh TV, 1 bh HP BlacBerry, 1 bh AC
2005 s/d 2008
LG
1 bh HP Nokia, 1 bh TV 2007 s/d 2012

1 bh Merk Xioami Redmi 4A, 1 bh Hp
Samsung J5, 1 Set Sofa dan Rak TV, 1 2012 s/d 2016
bh Kulkas Panasonic
1 bh Kulkas, 1 bh TV, 1 bh Kursi Sofa, 1

2008 s/d 2015
bh HP Oppo
BRI
Bank SulutGo dan Bank Mandiri 2022
1 bh TV, 1 bh Kulkas, 1 bh Hp 2011 s/d 2012
2019
1 bh TV Samsung, 1 bh Kulkas , 3 bh Hp 2016
1 bh TV LG 32 Inc, 1 bh Kulkas
2014 s/d 2016
Panasonic, 1 bh HP Oppo
Emas Batangan 80 gram 2015

3

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
42 43
20,000,000 Zulkarnain J Danial, ST
71,750,000 An Hapsah Samarang, S.Ag.M.Pdi
An. Maya Ulfa Dali, ST dan An. Mansur

31,000,000
Pahrun / Suami
Erlyn Paramani (istri) dan Ismail

10,625,000
Wahyudin Kaoe
140,000,000 NUGRAHA OKTOFELLY DEWAPUTU
7,000,000 An. Suharto Suratinojo
250,000 Salma Talani
7,050,000 Meylani Laihi dan Melki Ahmad
4,000,000 Ruslan A Djunaid

Dewan J. Rumagit dan Waltha Yurnita
8,400,000
Palinga, Amd
Safrudin Syamsudin Usman dan

8,900,000
Asmiyati Karim
5,000,000 Anita Suma / Istri
750,000 Fandhy Gobel
7,750,000 Herman Ilyas Hasan
500,000 lusi bakar
11,000,000 Juliana Husain
8,000,000 Non Alamri, S.AP

DAFTAR HARTA KE-4

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
44 45
Gelang + Cincin + Anting + Kalung total

LOGAM MULIA
25 Gram
LOGAM MULIA Cincin + Kalung + Gelang 7 Gram
DM 1708 AI / Mitsubishi Pajero Sprot

MOBIL
Dakar / Matic / 2012
TABUNGAN BRI
LOGAM MULIA Cincin 14 Gram 2 bh
UANG TUNAI
UANG TUNAI
TABUNGAN Bank SulutGo Cabang Gorontalo
TABUNGAN Ruslan A Djunaid dan Istri

LOGAM MULIA Gelang 2,50 Gram
2 bh Kursi Jepara, 3 bh TV
FURNITUR
LOGAM MULIA 2 bh Cincin 10 Gram
TABUNGAN Bank SulutGo Cabang Gorontalo
PERALATAN ELEKTRONIK, 2 bh kursi, 2 bh tempat tidur, 3 bh

FURNITUR lemari, 2 bh Hp, 2 bh TV, 1 bh Kulkas
UANG TUNAI
TABUNGAN Bank BCA

DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
46 47
2003 12,500,000
1996 s/d 2014 14,000,000
2021 200,000,000
10,000,000
8,760,000
2022 500,000
2022 250,000
2022 550,000
2022 300,000
2009 800,000
2007 s/d 2008 11,650,000
2012 2,500,000
2023 500,000
2004 s/d 2016 21,700,000
2019 500,000
2023 5,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
48 49
SURYANI TJAN DUNNGIO, A.Md
FURNITUR
An. Hj. Hapsah samarang, S.Ag.M.Pdi TANAH / ATAU LAHAN USAHA
Belum Balik Nama UANG TUNAI
Ismail Wahyudin Kaoe dan Erlyn

UANG TUNAI
Paramani
An. Asmawati Assagaf
FURNITUR
Suharto Suratinojo TABUNGAN

Salma Talani
TINGGAL
Melki Ahmad dan Meylan Laihi UANG TUNAI
Ruslan A Djunaid dan Istri UANG TUNAI

Waltha Yurnita Palinga, Amd
Ridwan Loawo dan Anita Suma
Fandhy Gobel dan Minarti Hadi UANG TUNAI
Herman Ilyas Hasan UANG TUNAI
Lusi Bakar TABUNGAN
non alamri TABUNGAN
Milik sendiri
DAFTAR HARTA KE-5

50 51
1 bh TV +1 bh Radio +1 bh Kulkas +1
2005 / 2006
bh Kursi + 1 bh Bufet +1 bh Lemari
250 Pohon Kelapa, 5 Ha Lahan Jangung 2007
2021
1 bh Tv LG/3d, 1 bh Hp Xiaomie, 1 bh 2021

Komputer Simbadda, 2 bh Ac (Ac Lg &
AC National), 1 bh Kamera Nikon Kolpix,
1 bh Laptop Toshiba Portege, 1 bh Sofa,
1 Set tempat tidur dan lemari, 1 bh
Kulkas, 1 bh Hp Q10, 1 bh Matras Bed
Flores, 3 bh Bed Cover, 1 bh Kitchen
Juicer, 1 bh Cookpan Set
Bank SulutGo/00302030118655 2023
1988
Rumah 2022
2022
2022
2023
BRI
bri
5

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG
52 53 54
UTANG BANK /
9,500,000 SURYANI TJAN DUNNGIO, A.Md
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
39,000,000 An. Ishak Y Adam, S.IP
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
2,000,000 An. Maya Ulfa Dali, ST
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
1,000,000 Ismail Wahudin Kaoe, Amd
LK BUKAN BANK
An. Nugraha Oktofelly Dewaputu dan UTANG BANK /

60,890,000
Asmawati Assagaf LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
500,000 An. Yang bersangkutan
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
15,000,000 Belum balik nama
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
400,000 Melki Ahmad dan Meylan Laihi
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
250,000 Ruslan A. Djunaid dan Istri
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
350,000 Fandhy Gobel
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
250,000
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
500,000 Lusi Bakar
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
3,000,000 non alamri
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D
ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN
55 56 57 58 59
KCP BRI Agus

BANK BRI 2014 231,053,027
Salim
BANK BRI GORONTALO 2013 72,060,000
KCP BRI Agus

BANK BRI 2015 49,300,920
Salim
KCP BRI Agus

BANK BRI 2016 92,018,533
Salim
BRI 192,406,100
BANK BRI BRI KOTA UTARA 2016 228,602,735
BANK BRI Cab. Kota Selatan 2019 122,594,194
BANK BRI UNIT TAPA 2016 27,505,534
Bank Mandiri Kota Gorontalo 2022 268,322,245
Bank Mandiri GORONTALO 2022 272,000,000

BANK BRI KCP
AGUSALIM 2019 269,996,931
Agus Salim
BANK BRI KCP

AGUSALIM 2018 243,000,000
Agus Salim
Bank BRI Kota Selatan 2017 226,000,000
BANK BRI KCP

AGUSALIM juni 2019 107,594,665
Agus Salim
BANK BRI GORONTALO 90,856,879
BRI KCP Agus

Agus Salim 2018 dan 2019 234,000,000
Salim
BRI KCP Agus

Agus Salim 2018 230,000,000
Salim
BRI KCP Agus

GORONTALO 2015 73,520,192
Salim
Bank BRI Kota Selatan 187,803,936
Bank Mandiri Kota Gorontalo 2021 298,200,000 UTANG LAINNYA

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN
60 61 62 63 64
Pegadaian Kota Gorontalo 2022 34,680,000
ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN
65 66 67 68 69
ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN
70 71 72 73 74
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5
ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN
75 76 77 78
ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
79 80 81
SURYANI TJAN DUNNGIO,

7571037107790001 ISTRI
A.Md
HAPSAH SAMARANG, S.
7571054710650001 ISTRI
Ag
MANSUR PM. PAHRUN 7571022504760002 SUAMI
ERLYN PARAMANI 7501014608690001 ISTRI
Asmawati Assagaf , Amd.

7571024508860001 istri
Kep
FITRISYE USMAN 7571066409760001 ISTRI
KARTIN A. MAHMUD 7501016104770001 ISTRI
7503011705640001/KK
RISNO LIHIMI SUAMI
7503012401080045
MEYLAN LAIHI 7571045405830001 ISTRI
HERAWATY NADJAMUDIN 7503035012820001 ISTRI

WALTHA YURNITA
7571025410830002 ISTRI
PALINGA, A.md
ASMIATI H. KARIM 7501105606770001 ISTRI
ANITA A. SUMA 7571054802720001 ISTRI
MINARTI HADI 7571064708870001 ISTRI
NANI VALENTIN HASANATI 7501025502870002 ISTRI
Desi Saegaert SUAMI
TUE GINTULANGI SUAMI
SYAFIRA YAHYA 7571034712000001 ANAK
Tri Joko Wi
Farid Widodo Suami
Nurain Podungge Istri

PEKERJAAN NAMA NIK
82 83 84
ST. MUTHI'AH KHANSA D.

PNS Polri 7571035810080001
DANIAL
PNS NURUL ALIFAH I. ADAM 7571054910000003
WIRASWASTA NAZLA S PAHRUN 7571024909050001
Karyawan PDAM Kab. MUHAMMAD WILDAN

7501010884980002
Gorontalo ZULFIKAR KAOE
Athiyyah Kiandra Hafidzah

PNS 7503025505140001
Dewaputu
M. NFATAHILLAH
Karyawan Telkom 7571061803120001
HULUKATI
NADYA PERMATA PURI

IBU RUMAH TANGGA 7501015508050001
SURATINOYO
Swasta SITI DELVIANA LIHIMI 7503015412930001
ALYSA SALSABILLAH
PNS 7571044107040006
AHMAD
ALNAZWA MEISYANDA
HONORER 7503037005040001
DJUNAID
KHAYILA FEBRIANTI
HONORER 7571025202100001
RUMAGIT
IBU RUMAH TANGGA THAUFIQ USMAN 7501102403970001
IBU RUMAH TANGGA ROVIKA TUNISA LUAWO 7571055008000001
Rizqiyana Rakshandrina
HONORER 757106670221001
Athifa Gobel
IBU RUMAH TANGGA MOH VALKEN HASAN 7501022805070001
Thoibbran Saegaert
SWASTA RAHMAWATY GINTULANGI
SISWA SITI SYAHLA YAHYA 7571035011060002
Swasta Aditya D. R Widodo
Honorer/P3K Fairuzt Azzam Marada

GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA
85 86 87
Mohamad Ikbal Riski A.

ANAK SISWA
Danial
ANAK Mahasiswa NURUL ULFA I. ADAM
ANAK SISWA MEDINA IFTITAH PAHRUN
ZULFITRAH FIRMANSYAH
ANAK PNS
KAOE
Anak Kandung Belum sekolah Aliyah hanifa Dewaputu
FAIZAH HUMAIROH
ANAK SISWA
HULUKATI
CHOLID AZZAM
ANAK SISWA
SURATINOYO
ANAK HONORER DEVI MARIANA LIHIMI
ANAK SISWA AIRA NAYFA AHMAD
ANAK Mahasiswa ALISHA PUTRI DJUNAID

SYAKIRA RAMAHDANI
ANAK SISWA
RUMAGIT
ANAK SISWA WAHYUDIN S. USMAN
MOHAMAD DANIEL
ANAK Mahasiswa
LUAWO
ANAK Belum Sekolah
ANAK SISWA YUSUF VADEL HASAN
Anak HONORER Diva Indiani Saegaert
ANAK SISWA
ANAK SISWA
Anak Kandung Siswa Muh. Airlangga Widodo
Anak Kandung KB Beryl Azzyad Marada

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
88 89 90
7571031805980001 Anak bukan tanggungan Mahasiswa
7571054910000004 ANAK Mahasiswa
7571024910130001 ANAK SISWA
7501013011030001 ANAK SISWA
7503022808150001 Anak kandung Belum sekolah
7571066412140001 ANAK BELUM SEKOLAH
7501011210090003 ANAK SISWA
7503016703990001 ANAK Belum Bekerja
7571044611090001 ANAK SISWA
7503034905090001 ANAK SISWA

7571095007140001 ANAK SISWA
7501102308010001 ANAK SISWA
7571051808030001 ANAK SISWA
7501022810100001 ANAK SISWA
Anak SISWA
Anak Kandung Siswa
Anak Kandung Belum Sekolah

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
91 92 93
Fikriyah Kayyisa Mustaniroh

7571074909140001 Anak bukan tanggungan
Dunggio
SITY MUTIA HAIRUNISA

7501016206090003 ANAK
KAOE
ALYKA NAFISA AHMAD 7571045608150001 ANAK
AL ADHA ZULVIA DJUAID 7503036211100002 ANAK

RIZQY ADITIYA USMAN ANAK
TRIYOGA RITZY LUAWO 7571051212070001 ANAK
Deviana Saegaert Anak

PEKERJAAN NAMA NIK
94 95 96
Muhamad Fikril Mustanir

Siswa
Dunggio
SISWA
SISWA AL KAHFI RAYYAN AHMAD 7571042811200001
SISWA
SISWA
SISWA
Siswa
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
97 98
Anak bukan tanggungan Siswa
ANAK BELUM SEKOLAH

2 0 2 3
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP : 8 9 1 5 8 2 5 0 4 8 2 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : E V E M E L L I A N A J . J O H A N N I S , S T
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI / SUAMI :
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
1 50,489,748
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………2

-
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

50,489,748
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………………………5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
50,489,748
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 0 K/I/ 7 58,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
-
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
-
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -
13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..
D. KREDIT PAJAK
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

(11-12) 13 -
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 8 0 1 2 0 2 3

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : E V E M E L L I A N A J . J O H A
NPWP : 8 9 1 5 8 2 5 0 4 8 2 2 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 2 3
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH
NPWP : 8 9 1 5 8 2 5 0 4 8 2 2 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B JBB
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BENDAHARA PENG. DINAS
1.2-12.14-
1. PUPR PKP PROVINSI 00.368.230.9-822.000 08/01/2023 PPh PASAL 21 -
00000020
GORONTALO
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
1770 S - II 2 3
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2 0
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NPWP : 8 9 1 5 8 2 5 0 4 8 2 2 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4. HADIAH UNDIAN
5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 54,000,000 2,700,000
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 2,700,000
BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
TANAH / BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
1. 061 (Tanah Luas 182 M, Bangunan 80 M dan 2020 380,000,000 Milik sendiri
Tanah 11700 M)
SEPEDA MOTOR (DM
2. 042
2933/Honda/Scoopy/2016)
2016 18,500,000 Milik sendiri
3. 051 LOGAM MULIA (Emas Batangan 80 gram) 2015 65,000,000 Milik sendiri
4. 012 TABUNGAN (Bank BCA) 2023 5,000,000 Milik sendiri
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB 468,500,000
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 101 Bank Mandiri Kota Gorontalo 2021 298,200,000
2 109 Pegadaian Kota Gorontalo 2022 34,680,000
5
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 332,880,000
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Farid Widodo Suami Swasta
2 Aditya D. R Widodo Anak Kandung Siswa
3 Muh. Airlangga Widodo Anak Kandung Siswa
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000020 H.02 01 - 12
NAMA INSTANSI/ NPWP

H.03
DINAS PUPR PKP PROVINSI GORONTALO H.05
BADAN LAIN : BENDAHARA :
NAMA BENDAHARA PENG. DINAS PUPR PKP
00.368.230.9 - 822 . 000
BENDAHARA : H.04 PROVINSI GORONTALO
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 89.158.250.4-822.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

A.01
2. NIP/
NRP : A.02
197802242010012002 7. NIK : A.09 7571026402780001
3. NAMA : A.03 EVE MELLIANA J. JOHANNIS, ST 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA TK.I A.05
IIID K/ 0 TK / HB /
A.10 A.11 A.12
JL. JENDRAL SUTOYO NO. 32 KEL.
A.1
5. ALAMAT : A.06 BIAWAO KEC. KOTA SELATAN KOTAKASIE PENATAAN BANGUNAN
9. NAMA JABATAN : 3PENGEMBANGAN KAWASAN DAN PENYEHATAN LINGKUNGA
GORONTALO
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK/PENSIUN 42,538,600

2. TUNJANGAN ISTERI 4,253,860
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 46,792,460
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,020,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,674,240
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 26
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) ### 55,486,726
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,774,336

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,222,642
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,996,978
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,489,748

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,489,748
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : . 000
D.01
00.368.230.9 - 822 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : D.02 NARIMAN ADITYA HASAN, SE D.04 08 - 01 - 2023

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 198406142010012002
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000020
H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 89.158.250.4 - 822 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 7571026402780001
2. NAMA : A.03 EVE MELLIANA J. JOHANNIS, ST
3. ALAMAT : A.04 JL. JENDRAL SUTOYO NO. 32 KEL. BIAWAO KEC. KOTA SELATAN KOTA GORONTALO
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 402 - 01 54,000,000 5% 2,700,000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 00.368.230.9 - 822 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 NARIMAN ADITYA HASAN, SE C.03 30 - 01 - 2023

[dd - mm - yyyy]
1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI,
Pejabat Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 3
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS
NPWP I.01 : 89.158.250.4 - 822 - 000
NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

EVE MELLIANA J. JOHANNIS, ST
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 55,486,726
2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,996,978
TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
0 A.05 3 A.06 58,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -
5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -
7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 54,000,000
9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 2,700,000
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -
C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 468,500,000
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 332,880,000
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01 08 - 01 - 2023
dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
tarif dpp dpp s.d. pph pph s.d.
5% 50,000,000 50,000,000 2,500,000 2,500,000
15% 200,000,000 250,000,000 30,000,000 32,500,000
25% 250,000,000 500,000,000 62,500,000 95,000,000
30%
KAWIN 0
TIDAK KAWIN 1
2
3
LAKI-LAKI X
PEREMPUAN X
YA 1
TIDAK 0
PEMBINA UTAMA / IVE 15% PEMBINA UTAMA IVE

PEMBINA UTAMA MADYA / IVD 15% PEMBINA UTAMA MADYA IVD
PEMBINA UTAMA MUDA / IVC 15% PEMBINA UTAMA MUDA IVC
PEMBINA TK.I / IVB 15% PEMBINA TK.I IVB
PEMBINA / IVA 15% PEMBINA IVA
PENATA TK.I / IIID 5% PENATA TK.I IIID
PENATA / IIIC 5% PENATA IIIC
PENATA MUDA TK.I / IIIB 5% PENATA MUDA TK.I IIIB
PENATA MUDA / IIIA 5% PENATA MUDA IIIA
PENGATUR TK.I / IID 0% PENGATUR TK.I IID
PENGATUR / IIC 0% PENGATUR IIC
PENGATUR MUDA TK.I / IIB 0% PENGATUR MUDA TK.I IIB
PENGATUR MUDA / IIA 0% PENGATUR MUDA IIA
JURU TK.I / ID 0% JURU TK.I ID
JURU / IC 0% JURU IC
JURU MUDA TK.I / IB 0% JURU MUDA TK.I IB
JURU MUDA / IA 0% JURU MUDA IA
PEJABAT NEGARA 15% PEJABAT NEGARA -
BHARADA 0% BHARADA I.A
PRAJURIT/KELASI DUA 0% PRAJURIT/KELASI DUA I.A
BHARATU 0% BHARATU I.B
PRAJURIT/ KELASI SATU 0% PRAJURIT/ KELASI SATU I.B
BHARAKA 0% BHARAKA I.C
PRAJURIT/ KELASI KEPALA 0% PRAJURIT/ KELASI KEPALAI.C
ABRIPDA 0% ABRIPDA I.D
KOPDA 0% KOPDA I.D
ABRIPTU 0% ABRIPTU -
KOPTU 0% KOPTU -
ABRIPPOL 0% ABRIPPOL -
KOPKA 0% KOPKA -
BRIPDA 0% BRIPDA II.A
SERDA 0% SERDA II.A
BRIPTU 0% BRIPTU II.B
SERTU 0% SERTU II.B
BRIPPOL 0% BRIPPOL II.C
SERKA 0% SERKA II.C
BRIPKA 0% BRIPKA II.D
SERMA 0% SERMA II.D
AIPDA 0% AIPDA -
PELDA 0% PELDA -
AIPTU 0% AIPTU -
PELTU 0% PELTU -
IPDA 5% IPDA III.A
LETDA 5% LETDA III.A
IPTU 5% IPTU III.B
LETTU 5% LETTU III.B
AKP 5% AKP III.C
KAPTEN 5% KAPTEN III.C
KOMPOL 15% KOMPOL IV.A
MAYOR 15% MAYOR IV.A
AKBP 15% AKBP IV.B
LETKOL 15% LETKOL IV.B
KOMBESPOL 15% KOMBESPOL IV.C
KOLONEL 15% KOLONEL IV.C
BRIGJENPOL 15% BRIGJENPOL IV.D
BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSMA 15% BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSMIV.D
IRJENPOL 15% IRJENPOL IV.E
MAYJEN/ LAKSDA/ MARSDA 15% MAYJEN/ LAKSDA/ MARSD IV.E
KOMJENPOL 15% KOMJENPOL -
LETJEN/ LAKSDYA/ MARSDYA 15% LETJEN/ LAKSDYA/ MARSD-
JEND./ LAKS./ MARS. 15% JEND./ LAKS./ MARS. -
LAKI-LAKITIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
LAKI-LAKIKAWIN0 K/0 58,500,000 0
PEREMPUANTIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
PEREMPUANKAWIN0 K/0 58,500,000 0
PENUH 1
PINDAH KELUAR X 2
PINDAH MASUK X 3
PEGAWAI BARU X 4
PENSIUN X 5
6
7
8
9
10
11
12
79,000
750,000
126,085
93,583
1,048,668
Fandy Goberl 2d TMT 01-04-2021

Aplikasi A2 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi A2 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2023

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS PUPR PKP PROVINSI GORONTALO

BENDAHARA PENG. DINAS PUPR PKP PROVINSI

NPWP INSTANSI / BADAN 003682309822000

JL. PROF. DR. ALOEI SABOE NO. 92 KEL.

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK NARIMAN ADITYA HASAN, SE

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 198406142010012002

TANGGAL PEMBUATAN SPT 08012023

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

002 ISHAK YAKUB ADAM, S.IP 196911252003121005 7571052511690001

003 MAYA ULFA DALI,ST 198209162007012004 7571025609820001

006 FERI HULUKATI, SE 197501272007011013 7571032701750001

007 SUHARTO SURATINOYO 197010092006041007 7501010910700001

008 SALMA D. TALANI 196804172007012023 7503015704680002

010 RUSLAN A DJUNAID 197906152008011021 7503031506790001

013 RIDWAN LUAWO 197503162007011012 7571061603750001

014 FANDHY GOBEL 198711242011012002 7571052909850001

015 HERMAN ILYAS HASAN 19830502010011001 7501021005830004

016 LUSI BAKAR 197106272007012013 7571026706710001

017 JULIANA HUSAIN 198107252008012018 7571026507810004

018 NON ALAMRI, S.AP 197605122007012017 757103520560001

019 SRI DEWI MAKU 197402062010012001 7571024602740001

021 IRHAM MARADA, A.Md 198603102010011006 7111011003860002

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

JL. TAMAN BUNGA EX JL. AKPER

JL.MOH.YAMIN KEL LIMBA B KEC

PERUM GRIYA KAYU BULAN KEC

Kel. Tumbihe Kec. Kabila Kab. Bone

JLN.PROF. DR. HB JASSIN, KEL.

LINGKUNGAN 1 DESA KAYU BULAN

JL. IRIGASI LOMAYA TAPA, DESA

JLN.MANGGA PERUM ASPARAGA,

DESA TINGKOHUBU, KEC. SUWAWA,

JL.LIMBOTO RAYA DUSUN II, DESA

JL. SULTAN BOTUTIHE, 002/005, KEL.

JL. IRIAN KEL. DULALOWO KEC.

JL. YOS SUDARSO KEL. TENDA KEC.

Jl. Husni Thamrin Kel. Limba U IIKec.

JL. MARKISA PERUM BALKIN BLOK K

JL. JENDRAL SUTOYO NO. 32 KEL.

JL. IRIAN KEL. DULALOWO KEC.

KASUBAG TU UPTD BALAI

STAF PEREMPUAN KAWIN 2 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 3 0112

Kasie Uji Material UPTD Balai

STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

STAF PEREMPUAN KAWIN 1 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 3 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 3 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 3 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

STAF PEREMPUAN KAWIN 3 0112

STAF PEREMPUAN KAWIN 1 0112

STAF JASA KONSTRUKSI PEREMPUAN KAWIN 2 0112

STAF BID. PEMUKIMAN PEREMPUAN KAWIN 3 0112

KASIE PENATAAN BANGUNAN

STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Perubahan Bulan Mulai

Penghasilan Neto PPh Pasal 21