DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2016

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN CABANG DINAS PENDIDIKAN KEC. KAIDIPANG

NAMA BENDAHARA (JABATAN) STEVANNY H. TALAMATI, S.KOM

NPWP INSTANSI / BADAN 004243762824000

ALAMAT INSTANSI / BADAN BOROKO TIMUR, JL. BHAYANGKARA NO.49

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK AHMAD LASENA, A.Ma.Pd

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196607241994071001

KOTA BOLAANG MONGONDOW UTARA

TANGGAL PEMBUATAN SPT 01022017

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK

1 2 3 4

001 AFANDI GINOGA 198601252008031001 7108052501860001

002 SUTJIPTO KOHONGIA 196511091989021003

MAYA SEPRANITA
003 198609172010012001 7108043103860001
SOLEMAN

004 MAISAR ZAIN 196410201990012003 7108056010640001

SANDRA LIDYA
005 197107191994122001 7108055907710001
KAUMPUNGAN

006 SUWARNI SUBE 196609021990012003 7108054211660001

007 YELIANA TALIBO 197606062005012018 7108054606760001

008 MARYAM WENGKENG 197007102005012016 7108055006700001

009 NILFA R. ALAMRI 198211212008022001

010 WIDYA M. BUHANG 198407252008022001 7108056507840001

011 FEKIYANDI LASENA 198412152009021003

012 DASMA MOKODOMPIS 197008052009022001 7108054508710001

013 RETNO ASTUTI OTOLUWA 198410152010012003 7171025510830001

014 SITTI ZUBAIDA NAPU 197109092005012016 7108054909710001

015 ISWANDY DAUDA 198004102006041010

016 ASWAR SIGIT DJENAAN 199007022015021001 7101053005900301

017 MERI ABDULLAH 198702262011022000 7571036602870002

018 MAHYUDIN VAN GOBEL 198305162011021000 7108031605830002

019 KURNIAWATI KALLANG 197806172009022000 7108015706780003

020 TOMI HARUNDJA 198305202014071001 7108052005830002

021 ABDUL MUNIF BUHANG 198304272009021001 7108062704830003

022 YESTIAWATY SUDIN 199006282015022003 7501036606900001

023 HAYATI DALANGGO 196103211983022008 7108052103610001

024 MOHAMAD FAIZ PIOLA 198807192019031009 7108041907880001

025 RIFKYANTO ABASI 199406012019031004 7108050106940001

026

027

028

029

030

031

032

033

034

035

036

037

038
039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052
053

054

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064

065

066
067

068

069

070

071

072

073

074

075

076

077

078

079

080
081

082

083

084

085

086

087

088

089

090

091

092

093

094
095

096

097

098

099

100

101

102

103

104

105

106

107

108
109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136
137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178
179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192
193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206
207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220
221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234
235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248
249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262
263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276
277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290
291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304
305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318
319

320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332
333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346
347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360
361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374
375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388
389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402
403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416
417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430
431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444
445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458
459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472
473

474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486
487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500
501

502

503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514
515

516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

526

527

528
529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542
543

544

545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556
557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568

569

570
571

572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584
585

586

587

588

589

590

591

592

593

594

595

596

597

598
599

600

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612
613

614

615

616

617

618

619

620

621

622

623

624

625

626
627

628

629

630

631

632

633

634

635

636

637

638

639

640
641

642

643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654
655

656

657

658

659

660

661

662

663

664

665

666

667

668
669

670

671

672

673

674

675

676

677

678

679

680

681

682
683

684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696
697

698

699

700

701

702

703

704

705

706

707

708

709

710
711

712

713

714

715

716

717

718

719

720

721

722

723

724
725

726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737

738
739

740

741

742

743

744

745

746

747

748

749

750

751

752
753

754

755

756

757

758

759

760

761

762

763

764

765

766
767

768

769

770

771

772

773

774

775

776

777

778

779

780
781

782

783

784

785

786

787

788

789

790

791

792

793

794
795

796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808
809

810

811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822
823

824

825

826

827

828

829

830

831

832

833

834

835

836
837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850
851

852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864
865

866

867

868

869

870

871

872

873

874

875

876

877

878
879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892
893

894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906
907

908

909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920
921

922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934
935

936

937

938

939

940

941

942

943

944

945

946

947

948
949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962
963

964

965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976
977

978

979

980

981

982

983

984

985

986

987

988

989

990
991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

5 6 7

BOROKO TIMUR KECAMATAN

793915844824000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG

BOLANGITANG 1 KECAMATAN
798225876824000 PEMBINA / IVA
BOLANGITANG BARAT

BOROKO TIMUR KECAMATAN

155686296824000 PENATA MUDA / IIIA
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

798225942824000 PEMBINA / IVA
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

798225900824000 PEMBINA / IVA
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

798225892824000 PEMBINA / IVA
KAIDIPANG

KUALA UTARA KECAMATAN

487177099822000 PENATA TK.I / IIID
KAIDIPANG

BOROKO UTARA KECAMATAN

885896068824000 PENATA TK.I / IIID
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

784930778824000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

784930786824000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG
 BOROKO TIMUR KECAMATAN
798225934824000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG

890363500824000 PONTAK KECAMATAN KAIDIPANG PENATA / IIIC

BOROKO TIMUR KECAMATAN

680971744821000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

798225918824000 PENATA / IIIC
KAIDIPANG

BOLANGITANG 1 KECAMATAN
774858997824000 PENATA TK.I / IIID
BOLANGITANG BARAT

BOROKO TIMUR KECAMATAN

716644356824000 PENATA MUDA / IIIA
KAIDIPANG

477945141822000 KUALA KECAMATAN KAIDIPANG PENATA MUDA TK.I / IIIB

477916134824000 BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG PENATA MUDA / IIIA

798196432824000 KUALA KECAMATAN KAIDIPANG PENATA / IIIC

713249266824000 BIGO KECAMATAN KAIDIPANG PENGATUR  MUDA / IIA

TUNTUNG KECAMATAN
779918044824000 PENATA TK.I / IIID
PINOGALUMAN

BOROKO UTARA KECAMATAN

722887593824000 PENATA MUDA / IIIA
KAIDIPANG

BOROKO TIMUR KECAMATAN

798225868824000 PEMBINA / IVA
KAIDIPANG

OLLOT KECAMATAN BOLANGITANG

713453132824000 PENATA MUDA / IIIA
BARAT
 BOROKO TIMUR KECAMATAN
909492399824000 PENATA MUDA / IIIA
KAIDIPANG
PEGAWAI

Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan

8 9 10 11 12

GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

GURU LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 0 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 1 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 1 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

GURU LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 0 0112

GURU LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

STAF LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

KEPALA SEKOLAH LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 0 0112

GURU PEREMPUAN KAWIN 0 0112

GURU LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

GURU LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112
 DATA GAJI 1 (SATU

Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan

13 14 15 16 17 18

YA PENUH TIDAK YA 3,248,300

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,699,300

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,898,700

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,555,800

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,281,800

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,555,800

YA PENUH YA TIDAK 3,628,900

YA PENUH YA TIDAK 3,628,900

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,410,600

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,410,600

 YA PENUH TIDAK TIDAK 2,929,100

YA PENUH YA TIDAK 3,941,400

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,172,300

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,375,300

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,518,100

YA PENUH YA TIDAK 2,744,500

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,172,300

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,613,800

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,929,100

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,284,400

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,410,600

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,744,500

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,847,300

TIDAK PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

TIDAK PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520
 KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)

19 20 21 22 23

570,000

389,000

327,000

389,000

389,000

389,000

327,000 105,600

327,000 105,600

327,000

327,000
327,000

327,000

327,000

327,000

327,000

327,000 210,500

327,000

327,000

327,000

217,260

485,000

327,000 210,500

389,000

185,000
185,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)

Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)

24 25 26 27

- 36,255,600 5%

56,391,600 15%

51,072,000 5%

54,669,600 15%

45,993,600 15%

15%

43,546,800 5%

43,546,800 5%

40,927,200 5%

40,927,200 5%
 5%

47,296,800 5%

38,067,600 5%

5%

5%

5%

38,067,600 5%

5%

5%

- 32,500,000 0%

40,927,200 5%

5%

5,847,600 15%

5%
5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SELAMA 1 TAHUN

PPH FINAL JENIS HARTA

28 29

1,812,780 MOBIL

8,458,740

2,553,600

8,200,440

6,899,040

2,177,340

2,177,340

2,046,360

2,046,360
 -

2,364,840

1,903,380

1,903,380

- TANAH / ATAU LAHAN USAHA

2,046,360

877,140

-
-
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

30 31

YAMAHA, 2012 2014

KEBUN 2015
1

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

32 33

198,000,000 DM 1644 AF
10,500,000
 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

34 35
DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

36 37
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

38 39
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

40 41
3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

42 43
 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

44 45
DAFTAR HARTA KE-4

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

46 47
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

48 49
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

50 51
5

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG

52 53 54

UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

55 56 57 58 59

BOROKO KEC.
BANK SULUT 2015 150,000,000
KAIDIPANG
 BOROKO KEC.
BANK SULUT 2016 75,000,000
KAIDIPANG
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

60 61 62 63 64
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

65 66 67 68 69
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

70 71 72 73 74
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

75 76 77 78
 ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

79 80 81

FRISKA N. DJUNAIDI 7108056206880001 ISTRI

FERAWATI NAPU 71080054912890001 ISTRI
 ANGGOTA KELUARGA KE-2

PEKERJAAN NAMA NIK

82 83 84

PNS RAHMAT HIDAYAT GINOGA 7108020303120001

 ZIDANE RABBANI
HONORER 7108052702130001
MUNADHIL HARUNDJA
GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

85 86 87

SULTAN NIKMATULLAH
ANAK TIDAK BEKERJA
GINOGA
ANAK KANDUNG BELUM BEKERJA
 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

88 89 90

7108020606150001 ANAK TIDAK BEKERJA

 ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

91 92 93
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

PEKERJAAN NAMA NIK

94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

97 98
NO URUT NAMA PEGAWAI NAMA WAJIB PAJAK EFIN
001 AFANDI GINOGA AFANDI GINOGA 7927392191
002 SUTJIPTO KOHONGIA SUTJIPTO KOHONGIA 2746442224
003 MAYA SEPRANITA SOLEMA
004 MAISAR ZAIN MAIZAR ZAIN 1080582505
005 SANDRA LIDYA KAUMPUNGSANDRA LIDYA KAUMPUNG 1080580575
006 SUWARNI SUBE SUWARNI SUBE 2746432230
007 YELIANA TALIBO
008 MARYAM WENGKENG MARYAM WENGKENG 3660731818
009 NILFA R. ALAMRI NILFA R. ALAMRI 1113842502
010 WIDYA M. BUHANG WIDYA M. BUHANG 3914951596
011 FEKIYANDI LASENA FERIYADI LASENA 1080589505
012 DASMA MOKODOMPIS DASMA MOKODOMPIS 1265237513
013 RETNO ASTUTI OTOLUWA
014 SITTI ZUBAIDA NAPU SITTI ZUBAIDA HAPU 1080582575
015 ISWANDY DAUDA ISWANDY DAUDA 4295791304
016 ASWAR SIGIT DJENAAN ANWAR SIGIT DJENAAN 6289875801
017 MERI ABDULLAH
018 MAHYUDIN VAN GOBEL MAHYUDIN VAN GOBEL 8348124490
019 KURNIAWATI KALLANG KURNIAWATI KALLANG 5511052232
020 TOMI HARUNDJA TOMI HARUNDJA 6554143838
021 ABDUL MUNIF BUHANG ABDUL MUNIF D. BUHANG 1817902389
022 YESTIAWATY SUDIN YESTIAWATY SUDIN 5951257992
023 HAYATI DALANGGO HAYATI DALANGGO 3099709139
024 MOHAMAD FAIZ PIOLA MOH. FAIZ PIOLA 6381142841
025 RIFKYANTO ABASI
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
 EMAIL
tes@gmail.com

Diisi e-mail AKTIF

masing2 pegawai
(gmail, yahoo, dll)
 2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 1 3 2 4 9 2 6 6 8 2 4 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : T O M I H A R U N D J A
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI EMAIL : 0

NPWP ISTERI / SUAMI : EFIN : 6554143838

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 37,149,107
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 37,149,107

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6 37,149,107
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 63,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 -

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a -

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 1 0 2 2 0 1 7

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : T O M I H A R U N D J A
NPWP : 7 1 3 2 4 9 2 6 6 8 2 4 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 7 1 3 2 4 9 2 6 6 8 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : T O M I H A R U N D J A

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
STEVANNY H. TALAMATI, 1.2-12.14-
1. 00.424.376.2-824.000 01/02/2017 PPh PASAL 21 -
S.KOM 00000020

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 7 1 3 2 4 9 2 6 6 8 2 4 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : T O M I H A R U N D J A

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 32,500,000 -

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. 063 TANAH / ATAU LAHAN USAHA (KEBUN) 2015 10,500,000

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 10,500,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 101 BANK SULUT BOROKO KEC. KAIDIPANG 2016 75,000,000

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 75,000,000

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 FERAWATI NAPU 71080054912890001 ISTRI HONORER

2 ZIDANE RABBANI MUNADHIL HARUNDJA 7108052702130001 ANAK KANDUNG BELUM BEKERJA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 16 - 00000020 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ CABANG DINAS PENDIDIKAN KEC. NPWP

BADAN LAIN : H.03 KAIDIPANG BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04
STEVANNY H. TALAMATI, S.KOM 00.424.376.2 - 824 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.324.926.6-824.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 198305202014071001 7. NIK : A.09 7108052005830002

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 TOMI HARUNDJA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENGATUR  MUDA A.05
IIA K/ 1 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 BIGO KECAMATAN KAIDIPANG 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 31,981,600

2. TUNJANGAN ISTERI 2,969,720
3. TUNJANGAN ANAK 593,944
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 35,545,264
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,824,380
7. TUNJANGAN BERAS 2,511,360
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 582
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 40,881,586
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,044,079

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,688,400
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,732,479
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,149,107

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,149,107
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.424.376.2 - 824 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 AHMAD LASENA, A.Ma.Pd D.04 01 - 02 - 2017

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 196607241994071001
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 16 - 00000020
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 71.324.926.6 - 824 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 7108052005830002

2. NAMA : A.03 TOMI HARUNDJA

3. ALAMAT : A.04 BIGO KECAMATAN KAIDIPANG

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 32,500,000 0% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.424.376.2 - 824 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 AHMAD LASENA, A.Ma.Pd C.03 01 - 02 - 2017

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 6
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 71.324.926.6 - 824 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : TOMI HARUNDJA

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 40,881,586

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,732,479

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
1 A.05 3 A.06 63,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 32,500,000

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 10,500,000

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 75,000,000

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 01 - 02 - 2017
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3

EMAIL : 0
EFIN : 6554143838