DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2019

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DP2KBP3A KAB. BANGGAI

NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA PENGELUARAN

NPWP INSTANSI / BADAN 006998793832000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JLN. MT, HARYONO (JALUR DUA) LUWUK

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK EVA MELINA AYANTAH, S.Ak

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 19810502 200003 2 001

KOTA LUWUK

TANGGAL PEMBUATAN SPT 30042020

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK NPWP Pegawai Alamat Pegawai

1 2 3 4 5 6

BTN PEPABRI KEL. KILONGAN

001 dr. I WAYAN SUARTIKA, ME 196410021990031006 7201080210640001 247049463832000
LUWUK

BTN NUSAGRIYA KEL. KILONGAN

002 SYARIFUDIN LATUBA,S.Sos 196212221990031010
LUWUK

003 QARMAWAN SULING,S.Pd 196404161984121003

004 GILBERT KOKALINSO,SKM 196606011988031016 7201040106660002 154800155832000 DESA TONTOUAN LUWUK

005 JIMMY H.W. SIBY,S.Sos 196807081989031011 575938345832000 KEL. LUWUK

JL TG. JEPARA KEL. KARATON

006 YENI JUNAISIH,SE.,M.Si 196506141996032002 7201045406650006 589193978832000
LUWUK
007 SRI TRESNY BANTENG,SH 196912132000032005 - - -

008 SAHRAN TULE,S.Pd 197001131995121001 - 669083081832000 -

MOEDJI S.
009 196912162000032003
WIDARIJATI,S.Sos

010 KARNOTO AMKL,S.Sos 196308181985021003 7201041808030001 141651125832000

011 HENTI ASABI 196212101986032013 - 673458071832000 -

JL. SUTARJO KEL. LUWUK KAB.

012 RUSTAM SAMADI,S.Sos 196401241987031009 7201092401640001 711394676832000
BANGGAI

'720104250163000
013 RAHMAD 196301251987031010 144635109832000 KEL. KILONGAN PERMAI LUWUK
1

014 PATMI ABADAN 198505112006041005 7201041105850003 248626327832000

015 ANDRISKI TAPA,SKM 196506261988021002 673480356832000 KEC. BATUI SELATAN

016 WAN UDI,SKM 196603131988031016 7201041303660006 673397881832000 KEC. KILONGAN

017 ARI SETYABUDI,S.Pd 196601101993031017 7201041001660002 575938212832000 LUWUK

018 DJONI MALIK 196701131991031007 7201041301670001 496726522832000

019 ANWARI MALADJAI,S.Pd 196404131992032002 - - -

020 SILIMAN, SKM 197007141991031007 7201101407700001 673399952832000 KEC. LUWUK TIMUR

021 LENY KARIM,S.Pd 197807151998022001 - - -

022 RASNAWATI,SP.,M.Si 197003282000122002 7201046803700001 575938352832000 JL. MOH. YAMIN NO. 169 A LUWUK

023 RUBEN LAGARANO 196312201986031012 - 682243381832000 KEL. KILONGAN

YUNUS BANNE
024 196306011992031010 - 575938469832000 KEC. BUNTA
PARONGKO,SH

025 SERLY BERTHA DIEN 196809241988032003 - 589055979832000 KEC. SIMPANG RAYA

026 Ir. I NENGAH HANDIKA 196805231994031004 7201102305680001 575938311832000 KEC. MASAMA

027 SITON PANYUE,BSc 196806221993031009 - 141653204832000 KEL. BALANTAK UTARA

028 IRDA ONENG 196902161989032004 7201315602690001 154802920832000 KEL. KILONGAN

029 I MADE SUTIASA,S.Pd 196704041991031021 7201100404670001 575938287832000 KEC. MASAMA

030 MARGARETHA,A.Md.Keb 196905291992032010 720104690569080 475512703832000 KEL. KILONGAN

ROSMAMEY
031 197205151996032004
LANGITAN,S.Kep.Ns.,M.Kes

YANE CHRISTINA
032 198101302003122003 - - -
NOYA,A.Md.Keb

SRI HARTATI
033 197911172002122004 - - -
S.WERDININGSIH,SST

034 ASLAMI BAHARU,SKM 198312032009042007 - - -

035 ALFIANSYAH,SKM 198603062011011011 - - -

036 RENNY IVONE UMBOH,S.IP 197404032007012025 - - -

037 HAPSA MARAHIMU,S.Sos 197506202009022001 7201046006750002 151640042832000 LUWUK

SANG AYU KETUT

038 198201262008122007 7201096601820002 152967576832000 MARGAKENCANA KEC. TOILI
TIRTAWATI,A.Md.Kep

039 FATMAWATI M. SADU 198212032002122003 - - PAGIMANA

040 SUKRI BUANG,S.Sos 197909292009021002 7201042909790003 145564605832000 KEL. KILONGAN

041 YUSRINI YUSUF,SE

EVIN NOPRIA
042 198411232008012001 - - -
MONTOLITUS,S.IP

043 MEYDY,SKM 198905312012122001 977879261833000

044 NIRMALA LANTA,SKM 198912162015032003 7201045612890002 734490717832000

045 PRIS YULIANTI SUMBA 197507232006042025

 SONNY
046 197502271994021001
HERYANTO,A.Md.P.K

047 YUS MALIK,SKM 197506251997021002

RUSMIN
048 196908252008012012 589002161832000 DESA TONTOUAN LUWUK
MOBONGUNI,S.Sos

049 JUARIAH,S.IP 197607192007012017 7201045407760002 154801583832000 LUWUK

19810502 200003 2
050 EVA MELINA AYANTAH 7201044205810007 478790371832000 JL. S. BUNTA NO. 29 LUWUK
001

051 NOLDI LANGKUMO,S.IP 198412222009021002 7201042212840004 145563722832000 KEL. LKILONGAN LUWUK

7201095707778000 JL. A. YANI DS. SINGKOYO KEC.

052 YULIASTUTI 197707172007012016 077332682832000
2 TOILI

053 ARLIANUS MAURU 196204221989101002

054 HERNY PARU BUYU 196807252007012021 7201046507680003 682268958832000 JL. Dr. SUTARJO LUWUK

ORIAYANI SUSANTI
055 197810012008012015
SIOMBO
056 MANSUR SAPIUNG 197611012008011005 7201040111760003 682337449832000 KEL. BUNGIN LUWUK

057 HEPPY M. NUSI 197907282009022002 7201046807790002 145565867832000

058 HERLAMBANG DAHLAN 198505112006041005 7201041105850003 248626327832000 JL. PULAU NIAS

059 NURPAN LAGA 198212312010011013 163955040832000 KEC. LOBU

BTN PEPABRI KEL. KILONGAN

060 SOFVIAN GULTOM 197409192014121001 7201041909740003 734454713832000
LUWUK

19790420 200801 1
061 JIBRAN TURAH - 682451362832000
011

062

063

064

065
066

067

068

069

070

071

072

073

074

075
076

077

078

079

080

081

082

083

084

085
086

087

088

089

090

091

092

093

094

095
096

097

098

099

100

101

102

103

104

105
106

107

108

109

110

111

112

113

114

115
116

117

118

119

120

121

122

123

124

125
126

127

128

129

130

131

132

133

134

135
136

137

138

139

140

141

142

143

144

145
146

147

148

149

150

151

152

153

154

155
156

157

158

159

160

161

162

163

164

165
166

167

168

169

170

171

172

173

174

175
176

177

178

179

180

181

182

183

184

185
186

187

188

189

190

191

192

193

194

195
196

197

198

199

200

201

202

203

204

205
206

207

208

209

210

211

212

213

214

215
216

217

218

219

220

221

222

223

224

225
226

227

228

229

230

231

232

233

234

235
236

237

238

239

240

241

242

243

244

245
246

247

248

249

250

251

252

253

254

255
256

257

258

259

260

261

262

263

264

265
266

267

268

269

270

271

272

273

274

275
276

277

278

279

280

281

282

283

284

285
286

287

288

289

290

291

292

293

294

295
296

297

298

299

300

301

302

303

304

305
306

307

308

309

310

311

312

313

314

315
316

317

318

319

320

321

322

323

324

325
326

327

328

329

330

331

332

333

334

335
336

337

338

339

340

341

342

343

344

345
346

347

348

349

350

351

352

353

354

355
356

357

358

359

360

361

362

363

364

365
366

367

368

369

370

371

372

373

374

375
376

377

378

379

380

381

382

383

384

385
386

387

388

389

390

391

392

393

394

395
396

397

398

399

400

401

402

403

404

405
406

407

408

409

410

411

412

413

414

415
416

417

418

419

420

421

422

423

424

425
426

427

428

429

430

431

432

433

434

435
436

437

438

439

440

441

442

443

444

445
446

447

448

449

450

451

452

453

454

455
456

457

458

459

460

461

462

463

464

465
466

467

468

469

470

471

472

473

474

475
476

477

478

479

480

481

482

483

484

485
486

487

488

489

490

491

492

493

494

495
496

497

498

499

500

501

502

503

504

505
506

507

508

509

510

511

512

513

514

515
516

517

518

519

520

521

522

523

524

525
526

527

528

529

530

531

532

533

534

535
536

537

538

539

540

541

542

543

544

545
546

547

548

549

550

551

552

553

554

555
556

557

558

559

560

561

562

563

564

565
566

567

568

569

570

571

572

573

574

575
576

577

578

579

580

581

582

583

584

585
586

587

588

589

590

591

592

593

594

595
596

597

598

599

600

601

602

603

604

605
606

607

608

609

610

611

612

613

614

615
616

617

618

619

620

621

622

623

624

625
626

627

628

629

630

631

632

633

634

635
636

637

638

639

640

641

642

643

644

645
646

647

648

649

650

651

652

653

654

655
656

657

658

659

660

661

662

663

664

665
666

667

668

669

670

671

672

673

674

675
676

677

678

679

680

681

682

683

684

685
686

687

688

689

690

691

692

693

694

695
696

697

698

699

700

701

702

703

704

705
706

707

708

709

710

711

712

713

714

715
716

717

718

719

720

721

722

723

724

725
726

727

728

729

730

731

732

733

734

735
736

737

738

739

740

741

742

743

744

745
746

747

748

749

750

751

752

753

754

755
756

757

758

759

760

761

762

763

764

765
766

767

768

769

770

771

772

773

774

775
776

777

778

779

780

781

782

783

784

785
786

787

788

789

790

791

792

793

794

795
796

797

798

799

800

801

802

803

804

805
806

807

808

809

810

811

812

813

814

815
816

817

818

819

820

821

822

823

824

825
826

827

828

829

830

831

832

833

834

835
836

837

838

839

840

841

842

843

844

845
846

847

848

849

850

851

852

853

854

855
856

857

858

859

860

861

862

863

864

865
866

867

868

869

870

871

872

873

874

875
876

877

878

879

880

881

882

883

884

885
886

887

888

889

890

891

892

893

894

895
896

897

898

899

900

901

902

903

904

905
906

907

908

909

910

911

912

913

914

915
916

917

918

919

920

921

922

923

924

925
926

927

928

929

930

931

932

933

934

935
936

937

938

939

940

941

942

943

944

945
946

947

948

949

950

951

952

953

954

955
956

957

958

959

960

961

962

963

964

965
966

967

968

969

970

971

972

973

974

975
976

977

978

979

980

981

982

983

984

985
986

987

988

989

990

991

992

993

994

995
996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

Tambahan
Jumlah Masa
Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin Status Gaji 13 dan
Anak Penghasilan
THR

7 8 9 10 12 13 14

PEMBINA UTAMA MUDA / IVC KEPALA DINAS P2KBP3A LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PEMBINA TK.I / IVB SEKRETARIS DP2KBP3A LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PEMBINA / IVA KEPALA BIDANG LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA

PEMBINA / IVA KEPALA BIDANG LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PEMBINA / IVA KEPALA BIDANG LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA

PEMBINA / IVA KEPALA BIDANG PEREMPUAN KAWIN 0 0112 YA

PEMBINA / IVA KEPALA BIDANG LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

KaSie. PUG dan PP Bidang

PEMBINA / IVA LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Ekonomi

KaSie. Pengarustamaan Gender

PEMBINA / IVA PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
dan PP Bidang Kualitas Keluarga

PENATA TK.I / IIID KaSie. Pemenuhan Anak LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA

KaSie. Pemberdayaan Keluarga

PENATA TK.I / IIID PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
Sejahtera

KaSie. Penyuluh dan

PENATA TK.I / IIID Pendayagunaan PLKB dan Kader LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
KB

KASUBBAG UMUM DAN

PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
KEPEGAWAIAN

KaSie. Pengendalian Penduduk dan

PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
Informasi Keluarga

KaSie. Pengarustamaan Gender

PENATA TK.I / IIID dan PP Bid. Sosial, Politik dan LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Hukum

KaSie. Pembinaan dan Peningkatan

PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
Kesertaan Ber KB
 KaSie. Pencegahan dan
PENATA TK.I / IIID Penanganan Kekerasan Terhadap LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112 YA
Perempuan

PENATA TK.I / IIID KaSie. Pelindungan Anak LAKI-LAKI KAWIN 2 0312 YA

PENATA TK.I / IIID KaSie. Advokasi dan Penggerakkan PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0812 YA

KaSie. Jaminan Pelayanan

PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Keluarga Berencana

PENATA TK.I / IIID KaSie. Bina Ketahanan Remaja LAKI-LAKI KAWIN 2 0312 YA

KASUBBAG KEUANGAN DAN

PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
ASET

PENATA TK.I / IIID STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PENATA TK.I / IIID STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PENATA TK.I / IIID STAF PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA

PENATA TK.I / IIID STAF LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA

PENATA TK.I / IIID STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

Pengelola Pelayanan & Pembinaan

PENATA TK.I / IIID Kelembagaan KB Seksi Pembinaan PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
& Peningkatan Kesertaan ber KB

Penyuluh Pembinaan
PENATA TK.I / IIID Kesejahteraan Keluarga Seksi Bina LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Ketahanan Keluarga, Anak & Lansia

PENATA TK.I / IIID STAF PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

KaSie. Bina Ketahanan Keluarga,

PENATA / IIIC LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Balita, Anak dan Lansia

KaSie. Pengendalian dan

PENATA / IIIC PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
Pendistribusian Alat Kontrasepsi

KaSubBag. Perencanaan dan

PENATA / IIIC LAKI-LAKI KAWIN 2 0812 YA
Evaluasi
PENATA MUDA TK.I / IIIB STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

Pengadministrasi Keuangan Sub

PENATA MUDA TK.I / IIIB LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
Bagian Keuangandan Aset

PEREMPUAN
PENATA MUDA TK.I / IIIB STAF TIDAK KAWIN 1 0112 YA
JANDA

PEREMPUAN
PENATA MUDA TK.I / IIIB STAF TIDAK KAWIN 1 0512 YA
JANDA

PENATA MUDA TK.I / IIIB STAF LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112 YA

Pengelola PUG Seksi PUG & PP

PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
Bidang Ekonomi

Pengelola Program dan Laporan

PENATA MUDA TK.I / IIIB Sub Bagian Perencanaan dan PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
Evaluasi

Analis Rencana Program dan

PENATA MUDA TK.I / IIIB Kegiatan Sub Bagian Perencanaan PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112 YA
dan Evaluasi

Pengelola Data Sub Bagian Umum

PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0812 YA
dan Kepegawaian
 Pengelola Data Bimbingan dan
PENATA MUDA / IIIA Konseling Seksi Pengendalian LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
Penduduk & Informasi Keluarga

Pemeriksa Pelayanan Keluarga

PENATA MUDA / IIIA Berencana Seksi Jaminan LAKI-LAKI KAWIN 1 0412 YA
Pelayanan KB

Analis Kesejahteraan Keluarga

PENATA MUDA / IIIA Seksi Pemberdayaan Keluarga PEREMPUAN KAWIN 0 0112 YA
Sejahtera

PENATA MUDA / IIIA STAF PEREMPUAN KAWIN 0 0112 YA

PENATA MUDA / IIIA BENDAHARA LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

Pengawas Kependudukan Seksi

PENATA MUDA / IIIA LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA
Advokasi dan Penggerakkan

PENGATUR TK.I / IID STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

Administrasi Umum Sub Bagian

PENGATUR TK.I / IID LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA
Umum dan Kepegawaian

Pengadministrasi Alat dan Onat

PEREMPUAN
PENGATUR TK.I / IID Kontrasepsi Seksi Pengendalian & KAWIN 2 0112 YA
JANDA
Pendistribusian ALOKON

Pengelola Pembinaan Ketahanan

PENGATUR / IIC Keluarga Seksi Bina Ketahanan PEREMPUAN KAWIN 0 1112 TIDAK
Remaja
PENGATUR / IIC Pengemudi LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

Pengelola Pelaksana Prog. Dan

PENGATUR / IIC Anggaran Sub Bagian Perencanaan LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA
dan Evaluasi

PENGATUR / IIC STAF LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112 YA

PENGATUR  MUDA TK.I / IIB STAF LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA

PENGATUR  MUDA TK.I / IIB STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

PENGATUR  MUDA TK.I / IIB STAF LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA

 KENAIKAN GAJI BER
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUK
FUNGSIONA

Perubahan Bulan Mulai

Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Status Kenaikan Tunjangan Perubahan Tunjangan
Gaji Pokok Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB / Khusus
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
Fungsional Tunjangan

15 16 17 18 19 20 21 22 23

PENUH YA TIDAK 4 5,105,300 2,025,000 264,764 - 243,000

PENUH YA TIDAK 11 5,211,500 1,260,000 237,500 - 159,200

PENUH YA TIDAK 12 4,847,300 980,000 201,140 - 148,000

PENUH YA TIDAK 6 4,555,800 980,000 168,187 318,300

PENUH YA TIDAK 4 4,416,700 980,000 173,693 210,200

PENUH YA TIDAK 4 4,281,800 980,000 145,804 203,700

PENUH YA TIDAK 4 4,024,400 980,000 137,634 191,600

PENUH YA TIDAK 12 4,416,700 540,000 151,051 134,900

PENUH YA TIDAK 4 3,901,500 540,000 117,045 185,700

PENUH YA TIDAK 4 4,650,600 540,000 172,070 221,300

PENUH YA TIDAK 4 4,508,600 540,000 141,896 345,700

PENUH YA TIDAK 4 4,508,600 540,000 151,814 214,600

PENUH YA TIDAK 4 4,370,900 540,000 149,485 208,000

PENUH YA TIDAK 4 4,370,900 540,000 146,862 208,000

PENUH YA YA 4 4,370,900 540,000 149,485 208,000

PENUH YA TIDAK 4 4,370,900 540,000 146,862 335,100

PENUH YA TIDAK 4 4,237,500 540,000 127,125 201,700

PINDAH
YA TIDAK 5 4,108,100 540,000 140,497 166,700
MASUK

PINDAH
TIDAK TIDAK 4,108,100 540,000 123,243 -
MASUK

PENUH YA TIDAK 4 4,108,100 540,000 140,497 195,500

PINDAH
YA TIDAK 4 3,743,100 540,000 128,014 178,100
MASUK

PENUH YA TIDAK 7 3,628,900 540,000 121,931 - 110,800

PENUH YA TIDAK 4 4,508,600 185,000 154,194 - 214,600

PENUH YA TIDAK 4 4,370,900 185,000 149,485 - 208,000

PENUH YA TIDAK 4 4,370,900 185,000 131,127 - 208,000

PENUH YA TIDAK 4 4,237,500 185,000 127,125 - 201,700

PENUH YA TIDAK 6 4,237,500 185,000 144,923 - 129,400

PENUH TIDAK TIDAK 4 4,237,500 185,000 127,125 - 201,700

PENUH YA TIDAK 4 4,108,100 185,000 140,497 - 195,500

PENUH TIDAK TIDAK 10 4,108,100 185,000 123,243 - 125,500

PENUH YA TIDAK 4 3,518,100 185,000 120,319 - 167,500

PENUH YA TIDAK 12 3,481,600 540,000 119,071 - 141,300

PENUH YA TIDAK 4 3,272,200 540,000 98,166 - 250,900

PINDAH
TIDAK TIDAK 3,172,300 540,000 108,493 - -
MASUK
PENUH YA TIDAK 4 3,554,000 185,000 121,547 - 169,100

PENUH YA TIDAK 5 3,238,300 185,000 108,807 - 131,400

PENUH YA TIDAK 4 3,238,300 185,000 99,092 - 154,100

PINDAH
YA TIDAK 12 3,238,300 185,000 99,092 - 98,900
MASUK

PENUH YA TIDAK 5 3,139,400 185,000 94,182 - 127,400

PENUH YA TIDAK 4 3,139,400 185,000 94,182 - 149,400

PENUH YA TIDAK 4 2,950,600 185,000 88,518 - 140,400

PENUH YA TIDAK 5 2,860,500 185,000 85,815 - 199,800

PINDAH
YA TIDAK 12 3,409,800 265,000 102,294 - 104,100
MASUK
PENUH YA TIDAK 4 3,517,200 185,000 120,288 - 167,400

PINDAH
TIDAK TIDAK 3,305,700 185,000 111,072 - -
MASUK

PENUH YA TIDAK 4 3,204,700 185,000 105,755 - 152,500

PENUH YA TIDAK 4 3,204,700 185,000 96,141 - 152,500

PENUH YA TIDAK 4 3,204,700 185,000 109,601 - 152,500

PENUH YA TIDAK 4 1,920,100 185,000 98,115 - 139,000

PENUH TIDAK TIDAK 4 3,171,500 240,000 108,465 - 150,900

PENUH YA TIDAK 12 3,271,400 180,000 98,142 - 132,800

PENUH YA TIDAK 6 3,171,500 180,000 98,951 - 128,700

PINDAH
TIDAK TIDAK 3,042,800 180,000 91,284 - -
MASUK
PENUH YA TIDAK 12 2,949,900 180,000 100,887 - 90,100

PENUH YA TIDAK 4 2,949,900 180,000 100,887 - 140,400

PENUH YA TIDAK 4 2,687,800 180,000 80,634 - 206,000

PENUH YA TIDAK 6 2,660,000 300,000 79,800 - 81,200

PENUH YA TIDAK 6 2,578,800 180,000 88,195 - 104,700

PENUH TIDAK TIDAK 2,578,800 180,000 289,680

-
-

-
GAJI BERKALA DAN KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
AN STRUKTURAL / HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
NGSIONAL BERBEDA)

Nilai Kenaikan Penghasilan Neto PPh Pasal 21

Tunjangan (selisih (nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF PPH FINAL
dari Tunjangan 1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
lama) bendahara lama) bendahara lama)

24 25 26 27 28 29

164,681,652 15% 24,702,248

105,000,000 15% 15,750,000

83,400,000 15% 12,510,000

77,400,000 15% 11,610,000

87,000,000 15% 13,050,000

82,200,000 15% 12,330,000

 82,200,000 15% 12,330,000

37,200,000 15% 5,580,000

30,000,000 15% 4,500,000

36,000,000 5% 1,800,000

42,000,000 5% 2,100,000

36,000,000 5% 1,800,000

57,600,000 5% 2,880,000

36,000,000 5% 1,800,000

355,000 36,000,000 5% 1,800,000

36,000,000 5% 1,800,000
36,000,000 5% 1,800,000

30,000,000 5% 1,500,000

17,500,000 5% 875,000

42,000,000 5% 2,100,000

30,000,000 5% 1,500,000

55,800,000 5% 2,790,000

20,400,000 5% 1,020,000

20,400,000 5% 1,020,000

18,000,000 5% 900,000

18,000,000 5% 900,000
18,000,000 5% 900,000

20,400,000 5% 1,020,000

18,000,000 5% 900,000

18,000,000 5% 900,000

5% -

20,400,000 5% 1,020,000

42,000,000 5% 2,100,000

42,000,000 5% 2,100,000

23,250,000 5% 1,162,500
26,400,000 5% 1,320,000

29,145,000 5% 1,457,250

19,200,000 5% 960,000

12,000,000 5% 600,000

31,200,000 5% 1,560,000

6,000,000 5% 300,000

28,317,000 5% 1,415,850

18,000,000 5% 900,000

6,500,000 5% 325,000
18,000,000 5% 900,000

14,400,000 5% 720,000

19,200,000 5% 960,000

21,600,000 5% 1,080,000

30,255,000 5% 1,512,750

19,200,000 5% 960,000

18,000,000 0% -

18,000,000 0% -

18,000,000 0% -

3,000,000 0% -
24,000,000 0% -

31,260,000 0% -

31,980,000 0% -

20,400,000 0% -

30,600,000 0% -

21,600,000 0% -
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

30 31 32
 KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

33 34 35
 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

36 37 38
 DAFTAR HARTA KE-3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

39 40 41
DAFTAR HARTA KE-3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

42 43 44
 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

45 46 47
 KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

48 49 50
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

51 52 53
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

ALAMAT
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NAMA PEMBERI TAHUN
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG PEMBERI JUMLAH
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

54 55 56 57 58 59
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/H

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN NAMA PEMBERI
JENIS HUTANG PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN PINJAMAN
PINJAMAN

60 61 62 63 64 65 66
TAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

ALAMAT ALAMAT
TAHUN NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG PEMBERI
PEMINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN PINJAMAN

67 68 69 70 71 72 73
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
JUMLAH JENIS HUTANG PEMBERI JUMLAH NAMA
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

74 75 76 77 78 79 80
 ANGGOTA KELUARGA KE-1 ANGGOTA KELUARG

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA NIK

81 82 83 84 85
A KELUARGA KE-2 ANGGOTA KELUARGA KE-3

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

86 87 88 89 90
 ANGGOTA KELUARGA KE-4

PEKERJAAN NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

91 92 93 94 95
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

96 97 98 99
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 16 - 00000025 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 DP2KBP3A KAB. BANGGAI BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 BENDAHARA PENGELUARAN 00.699.879.3 - 832 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 58.905.597.9-832.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
196809241988032003 7. NIK : A.09 -

3. NAMA : A.03 SERLY BERTHA DIEN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA TK.I A.05
IIID K/ TK / 0 HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13 STAF

KEC. SIMPANG RAYA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 58,693,700

2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 58,693,700
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,405,000
7. TUNJANGAN BERAS 869,040
8. TUNJANGAN KHUSUS 1,704,651
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 910
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 63,673,301
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,183,665

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,787,951
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,971,616
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,701,685

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,701,685
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,701,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 185,050
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 185,050
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 185,050

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.699.879.3 - 832 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 EVA MELINA AYANTAH, S.Ak D.04 30 - 04 - 2020

[dd - mm - yyyy]
3. NIP: D.03 19810502 200003 2 001
 2 0 1 9
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 7 0 4 9 4 6 3 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : d r . I W A Y A N S U A R T I K A , M E
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
1 57,701,685
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………2

-
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

57,701,685
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
57,701,685
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7 54,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
3,701,000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 185,050
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
185,050

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 185,050

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 3 0 0 4 2 0 2 0

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : d r . I W A Y A N S U A R T I K A
NPWP : 2 4 7 0 4 9 4 6 3 8 3 2 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 2 4 7 0 4 9 4 6 3 8 3 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : d r . I W A Y A N S U A R T I K A , M E

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.2-12.14-
1. BENDAHARA PENGELUARAN 00.699.879.3-832.000 30/04/2020 PPh PASAL 21 185,050
00000025

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 185,050

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 9
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 2 4 7 0 4 9 4 6 3 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : d r . I W A Y A N S U A R T I K A , M E

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 164,681,652 24,702,248

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 24,702,248

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . P - 00000025
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 58.905.597.9 - 832 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 -

2. NAMA : A.03 SERLY BERTHA DIEN

3. ALAMAT : A.04 KEC. SIMPANG RAYA

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 18,000,000 5% 900,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.699.879.3 - 832 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 EVA MELINA AYANTAH, S.Ak C.03 30 - 04 - 2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 9
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 58.905.597.9 - 832 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SERLY BERTHA DIEN

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 63,673,301

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 5,971,616

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03
0 A.04 A.05 3 A.06 54,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 3,701,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 185,050

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 185,050

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 18,000,000

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 900,000

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 1 - 2 - 2016
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3