DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2021

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA

NAMA BENDAHARA (JABATAN) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA

NPWP INSTANSI / BADAN 001206994714000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JL. YETRO SINGSENG NO. 23

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Mila Astuti, A.Md.KG

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 199210072014032001

KOTA BARITO UTARA

TANGGAL PEMBUATAN SPT 07022022

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK

1 2 3 4

001 TRILIANI KRISMIDASI, S.ST 197110211992032007 6205056110710001

002 DEWI SILVANI, AMKG 198702192010012019 6204055902870001

DWI BERLIANTONO,
003 198808142010011003 6205021408880001
A.Md.Kep

IRWAN SETIAWAN,
004 198906152011011001 6205051506890006
A.Md.Kep

005 REISA MEILANI, A.Md. Kep 199005272014032002 6213076705900001

006 ANTONY, A.Md.Kep 199009262015031006 6205052609900003

007 FIDYAN HIFZHANI, S.TR.KL 199506102019031004 6202091006950001

008 SEFTIA NOVIANTI, S.Si.T 199209172019032005 6205055709920001

SRI SUKMAYASARI
009 199201012020122005 7471044101920003
SARFAT, S.ST

ALIS SRI WAHYUNI,

010 198905122017052001 3316145205890002
A.Md.Keb

011 AGUS SUSILO 196908212007011019 6205022108690003

012 SUWARTI, A.Md.Keb 197605202019052001 6205056005760003

013 DESI ARIYANI, A.Md.Keb 197610042019052002 6205024410760002

014 SESILIA ATRIANI, A.Md.Kep 199708242019032001 6205056408970004

015 EVA KASPIAH, SST 199601102020122002 6203015001960006

 NOORMINA TRIYANA,
016 199607112020122003 6205055107960002
S.Tr.Keb

017

018

019

020

021

022

023

024

025

026

027

028

029

030

031

032

033

034
035

036

037

038

039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052

053
054

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064

065

066

067

068

069

070

071

072
073

074

075

076

077

078

079

080

081

082

083

084

085

086

087

088

089

090

091
092

093

094

095

096

097

098

099

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129
130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148
149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167
168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186
187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205
206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224
225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243
244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262
263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281
282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300
301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319
320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338
339

340

341

342

343

344

345

346

347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357
358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374

375

376
377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395
396

397

398

399

400

401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414
415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430

431

432

433
434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452
453

454

455

456

457

458

459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471
472

473

474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486

487

488

489

490
491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

501

502

503

504

505

506

507

508

509
510

511

512

513

514

515

516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

526

527

528
529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542

543

544

545

546

547
548

549

550

551

552

553

554

555

556

557

558

559

560

561

562

563

564

565

566
567

568

569

570

571

572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584

585
586

587

588

589

590

591

592

593

594

595

596

597

598

599

600

601

602

603

604
605

606

607

608

609

610

611

612

613

614

615

616

617

618

619

620

621

622

623
624

625

626

627

628

629

630

631

632

633

634

635

636

637

638

639

640

641

642
643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654

655

656

657

658

659

660

661
662

663

664

665

666

667

668

669

670

671

672

673

674

675

676

677

678

679

680
681

682

683

684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696

697

698

699
700

701

702

703

704

705

706

707

708

709

710

711

712

713

714

715

716

717

718
719

720

721

722

723

724

725

726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737
738

739

740

741

742

743

744

745

746

747

748

749

750

751

752

753

754

755

756
757

758

759

760

761

762

763

764

765

766

767

768

769

770

771

772

773

774

775
776

777

778

779

780

781

782

783

784

785

786

787

788

789

790

791

792

793

794
795

796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808

809

810

811

812

813
814

815

816

817

818

819

820

821

822

823

824

825

826

827

828

829

830

831

832
833

834

835

836

837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850

851
852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864

865

866

867

868

869

870
871

872

873

874

875

876

877

878

879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889
890

891

892

893

894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906

907

908
909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920

921

922

923

924

925

926

927
928

929

930

931

932

933

934

935

936

937

938

939

940

941

942

943

944

945

946
947

948

949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962

963

964

965
966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976

977

978

979

980

981

982

983

984
985

986

987

988

989

990

991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

5 6 7

68.325.461.9-714.000 BARITO UTARA PEMBINA / IVA

465811750714000 BARITO UTARA PENATA MUDA / IIIA

465906048714000 BARITO UTARA PENATA MUDA TK.I / IIIB

46.586.126.8-714.000 BARITO UTARA PENATA MUDA TK.I / IIIB

705178671714000 PENATA MUDA / IIIA

731104931714000 PENGATUR TK.I / IID

853566768712000 PENATA MUDA / IIIA

907832380714000 PENATA MUDA / IIIA

920166907816000 PENATA MUDA / IIIA

768705519714000 PENGATUR TK.I / IID

452558836714000 PENGATUR TK.I / IID

768704892714000 PENGATUR / IIC

768703969714000 PENGATUR / IIC

908108681714000 PENGATUR / IIC

910232669711000 PENATA MUDA / IIIA

967886250714000 PENATA MUDA / IIIA
PEGAWAI

Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan

8 9 10 11 12

KEPALA PUSKESMAS PEREMPUAN KAWIN 2 0112

KASUBBAG TU PEREMPUAN KAWIN 2 0112

PERAWAT MAHIR LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

PERAWAT MAHIR LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

PERAWAT MAHIR PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

PERAWAT TERAMPIL LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

SANITARIAN AHLI LAKI-LAKI KAWIN 0 0112

BIDAN AHLI PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

BIDAN AHLI PEREMPUAN KAWIN 1 0112

BIDAN TERAMPIL PEREMPUAN KAWIN 2 0112

UMUM LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

BIDAN TERAMPIL PEREMPUAN KAWIN 2 0112

BIDAN TERAMPIL PEREMPUAN KAWIN 2 0112

PERAWAT TERAMPIL PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

BIDAN AHLI PEREMPUAN KAWIN 0 0112

BIDAN AHLI PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
 DATA GAJI 1 (SATU

Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan

13 14 15 16 17 18

YA PENUH 4,416,700

YA PENUH 2,920,100

YA PENUH 3,043,600

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,043,600

YA PENUH 2,744,500

YA PENUH 2,633,100

YA PENUH 2,660,700

YA PENUH 2,660,700

YA PENUH 2,063,520

YA PENUH 2,801,500

YA PENUH 2,801,500

YA PENUH 2,605,800

YA PENUH 2,605,800

YA PENUH 2,374,300

YA PENUH 2,063,520
YA PENUH 2,063,520
 KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)

19 20 21 22 23

540,000 - -

490,000 - -

265,000 -

265,000 -

265,000 -

240,000 -

300,000 -

300,000 -

185,000 -

240,000 -

180,000 -

240,000 -

240,000 -

240,000 -

185,000
185,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)

Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)

24 25 26 27

28,200,000 15%

24,600,000 5%

18,000,000 5%

18,000,000 5%

18,000,000 5%

15,600,000 0%

21,300,000 5%

21,300,000 5%

18,840,000 5%

15,600,000 0%

15,000,000 0%

15,600,000 0%

15,600,000 0%

15,600,000 0%

18,840,000 5%
18,840,000 5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SELAMA 1 TAHUN

PPH FINAL JENIS HARTA

28 29

4,230,000

1,230,000

900,000

900,000

900,000

1,065,000

1,065,000

942,000

942,000
942,000

SEPEDA MOTOR
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

30 31
1

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

32 33
 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

34 35
DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

36 37
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

38 39
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

40 41
3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

42 43
 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

44 45
DAFTAR HARTA KE-4

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

46 47
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

48 49
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

50 51
5

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG

52 53 54
 UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

55 56 57 58 59
 UTANG BANK /
BPD Jl. Yetro Sinseng 2015
LK BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 D

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

60 61 62 63 64
Koprasi Jl. A. Yani 2014
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 D

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

65 66 67 68 69
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4 D

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

70 71 72 73 74
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

ALAMAT
NAMA PEMBERI TAHUN
PEMBERI JUMLAH
PINJAMAN PEMINJAMAN
PINJAMAN

75 76 77 78
 ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

79 80 81

SARTIKA DEWI ISTRI

Faro Wika Suami
 ANGGOTA KELUARGA KE-2

PEKERJAAN NAMA NIK

82 83 84

PNS AHMAD DZAKY ALZAIN

Swasta Joan Mickhael
GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

85 86 87

ANAK PELAJAR
Anak Kandung Sekolah Shinta Elqueen Caroline
 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

88 89 90
Anak kandung Sekolah
 ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

91 92 93
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

PEKERJAAN NAMA NIK

94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

97 98
 2 0 2 1
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 6 . 5 8 6 . 1 2 6 . 8 - 7 1
NAMA WAJIB PAJAK : I R W A N S E T I A W A N , A . M d . K e p
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
1 33,649,481
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………2

-
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

33,649,481
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
33,649,481
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 63,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
-

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
-

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 7 0 2 2 0 2 2

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : I R W A N S E T I A W A N , A . M d
NPWP : 4 6 . 5 8 6 . 1 2 6 . 8 - 7 1
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 2 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 4 6 . 5 8 6 . 1 2 6 . 8 - 7 1

NAMA WAJIB PAJAK : I R W A N S E T I A W A N , A . M d . K e p

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DINAS KESEHATAN 1.2-12.14-
1. 00.120.699.4-714.000 07/02/2022 PPh PASAL 21 -
KABUPATEN BARITO UTARA 00000009

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 2 1
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 4 6 . 5 8 6 . 1 2 6 . 8 - 7 1
NAMA WAJIB PAJAK : I R W A N S E T I A W A N , A . M d . K e p

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 18,000,000 900,000

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 900,000

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 SARTIKA DEWI ISTRI PNS

2 AHMAD DZAKY ALZAIN ANAK PELAJAR

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000009 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO NPWP

BADAN LAIN : H.03 UTARA BENDAHARA : H.05

NAMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO

00.120.699.4 - 714 000
BENDAHARA : H.04 UTARA .

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 92.016.690.7-816.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
199201012020122005 7. NIK : A.09 7471044101920003

3. NAMA : A.03 SRI SUKMAYASARI SARFAT, S.ST 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA MUDA A.05
IIIA K/ 1 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT 0 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN AHLI

: A.06

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 28,889,280

2. TUNJANGAN ISTERI 2,682,576
3. TUNJANGAN ANAK 536,515
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 32,108,371
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,405,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,511,360
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,194
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 37,025,925
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,851,296

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,525,148
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,376,444
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,649,481

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,649,481
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.120.699.4 - 714 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 Mila Astuti, A.Md.KG D.04 07 - 02 - 2022

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 199210072014032001
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000009
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 92.016.690.7 - 816 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 7471044101920003

2. NAMA : A.03 SRI SUKMAYASARI SARFAT, S.ST

3. ALAMAT : A.04 0

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 18,840,000 5% 942,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.120.699.4 - 714 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Mila Astuti, A.Md.KG C.03 07 - 02 - 2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 1
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 92.016.690.7 - 816 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SRI SUKMAYASARI SARFAT, S.ST

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 37,025,925

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,376,444

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
1 A.05 3 A.06 63,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 18,840,000

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 942,000

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 07 - 02 - 2022
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
LAKI-LAKITIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000
LAKI-LAKITIDAK KAWIN1 TK/1 58,500,000
LAKI-LAKITIDAK KAWIN2 TK/2 63,000,000
LAKI-LAKITIDAK KAWIN3 TK/3 67,500,000
LAKI-LAKIKAWIN0 K/0 58,500,000
LAKI-LAKIKAWIN1 K/1 63,000,000
LAKI-LAKIKAWIN2 K/2 67,500,000
LAKI-LAKIKAWIN3 K/3 72,000,000
PEREMPUANTIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000
PEREMPUANTIDAK KAWIN1 TK/1 58,500,000
PEREMPUANTIDAK KAWIN2 TK/2 63,000,000
PEREMPUANTIDAK KAWIN3 TK/3 67,500,000
PEREMPUANKAWIN0 K/0 58,500,000
PEREMPUANKAWIN1 K/1 63,000,000
PEREMPUANKAWIN2 K/2 67,500,000
PEREMPUANKAWIN3 K/3 72,000,000
TRILIANI KRISMIDASI, S.ST Rp 2,350,000 Rp 14,100,000 Rp 2,350,000
DEWI SILVANI, AMKG Rp 2,050,000 Rp 12,300,000 Rp 2,050,000
DWI BERLIANTONO, A.Md.Kep Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 1,500,000
IRWAN SETIAWAN, A.Md.Kep Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 1,500,000
REISA MEILANI, A.Md. Kep Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 1,500,000
ANTONY, A.Md.Kep Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,350,000
FIDYAN HIFZHANI, S.TR.KL Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 2,050,000
SEFTIA NOVIANTI, S.Si.T Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 2,050,000
SRI SUKMAYASARI SARFAT, S.ST Rp 1,500,000 Rp 9,000,000 Rp 1,640,000
ALIS SRI WAHYUNI, A.Md.Keb Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,350,000
AGUS SUSILO Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,250,000
SUWARTI, A.Md.Keb Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,350,000
DESI ARIYANI, A.Md.Keb Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,350,000
SESILIA ATRIANI, A.Md.Kep Rp 1,250,000 Rp 7,500,000 Rp 1,350,000
Rp 14,100,000 Rp 28,200,000 Rp2,350,000

Rp 12,300,000 Rp 24,600,000 Rp2,050,000

Rp 9,000,000 Rp 18,000,000 Rp1,500,000

Rp 9,000,000 Rp 18,000,000 Rp1,500,000

Rp 9,000,000 Rp 18,000,000 Rp1,500,000

Rp 8,100,000 Rp 15,600,000 Rp1,300,000

Rp 12,300,000 Rp 21,300,000 Rp1,775,000

Rp 12,300,000 Rp 21,300,000 Rp1,775,000

Rp 9,840,000 Rp 18,840,000 Rp1,570,000

Rp 8,100,000 Rp 15,600,000 Rp1,300,000

Rp 7,500,000 Rp 15,000,000 Rp1,250,000

Rp 8,100,000 Rp 15,600,000 Rp1,300,000

Rp 8,100,000 Rp 15,600,000 Rp1,300,000

Rp 8,100,000 Rp 15,600,000 Rp1,300,000