DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2021

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS KESEHATAN KAB. BANGLI

NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN

NPWP INSTANSI / BADAN 002953297907000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JL. BRIGJEN NGURAH RAI

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 19810409 200801 2 017

KOTA BANGLI

TANGGAL PEMBUATAN SPT 29012020

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 75000
 No Nama Pegawai NIP NIK NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Gol

1 2 3 4 5 6 7
0001 drg. Ni Nyoman Seriani 196903172006042002 5107035703690001 771580966907000 Puskesmas Susut I PEMBINA TK.I / IVB
0002 dr. I Nyoman Arnatha 198006152006041013 5102041506800001 771580974908000 Puskesmas Susut I PEMBINA / IVA
0003 Ni Ketut Gunawati 196603101987122008 5106015003660003 471017137903000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0004 Dewa Ayu Parwati 196801061988012001 5104044601680001 471017004903000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0005 I Wayan Tangi Antara,A.Md,KG 196606201989031014 5104050107680044 471017087907000 Puskesmas Susut I PEMBINA TK.I / IVB
0006 Ni Putu Suastini,A.Md.Kep 196903011991032010 5106014103690002 471017160903000 Puskesmas Susut I PEMBINA / IVA
0007 Ni Made Suarsini 197012311992032044 5106017112700222 771580958907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0008 Kadek Puspawati 197209251992032007 5106016509720001 141123539903001 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0009 dr. Ni Nyoman Kurniawati 198406092010012008 5106044906840002 349462408907000 Puskesmas Susut I PEMBINA / IVA
0010 Ni Wayan Dharmawati 197303271993012001 5106016703730003 471017178907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0011 Ni Nengah Suastini 197312171994022002 5106015712730003 471017145903000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0012 Tri Sukarso Marsiadewi, SKM 198412142009022009 5104045412840003 798433314907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0013 I Wayan Wijasa 196502021987031021 5106010202650004 471017095903000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0014 Ni Nyoman Udiani 196512311988032186 5106017112650252 471017152903000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0015 Ni Wayan Sumiadi 197902272006042025 5106016702790003 771581063907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0016 Ni Putu Manik Arini,A.Md.Kep 197912162005012012 5104035612790003 771581030907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0017 I Gede Mas Mahendra,A.Md 198004192005011013 5106021804800006 771581048907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0018 Ni Kadek Yani Agustini 198008302005012009 5106017008800005 771581055907000 Puskesmas Susut I PENATA / IIIC
0019 Ni Komang Mini Lestari 198007142006042037 5106015407800005 798433272907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0020 I Putu Sudarsana.A.AMd.Kep 198109262006041010 5171022609810012 771581089907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0021 Ni Kadek Ita Yustiari, A.Md.Kep 198208092009022005 5105034908820003 798433280907000 Puskesmas Susut I PENATA / IIIC
0022 Ni Ketut Muniari, A.Md.Keb 198412132009022007 5104045312840000 798433389907000 Puskesmas Susut I PENATA / IIIC
0023 Ni Nengah Kariani, A.Md.Keb 197606122005012016 5101045206760002 798396164907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0024 I Made Suarjana, A.Md.Kep 197904052006041018 5106010507790003 880257910907000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0025 Ida Ayu Nyoman Murniasih 197112312002122018 5106017112710052 880257951907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0026 I Gede Widyana, A.Md. Kep 198001042010011015 5106010401800003 546258781907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0027 Vera Christian, A.Md.Kes 198004042010012025 3510164404800009 546849431907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0028 I Putu Artadi, A.Md.Kep 198109192010011027 5106011909810004 498229467907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0029 Ni Wayan Kardiani, A. Md. Kep 198408192010012034 5106015908840003 791360985907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0030 Ni Wayan Asri Ekatari, A.Md.Kg 198803012010012021 5104074103880002 351583745907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0031 Ni Nyoman Sri Wahyuningsih 197808182009022003 5106015808780002 546259433907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0032 I Gusti Ayu Pt Sri Anggarasih 199110292010012001 5106016910910001 546258716907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0033 Dewa Ayu Made Suarni 197909082010012025 5106014809790001 794933697907000 Puskesmas Susut I PENGATUR / IIC
0034 Ni Nengah Murniasih 196912311991032047
5106015207690003 471017384903000 Puskesmas Susut I PENATA TK.I / IIID
0035 I Dewa Ayu Ketut Wiraastuti, A.Md.Keb198507182017042010
5106025807650000 663689081907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0036 Ni Nengah Sutriani, A.Md.Keb 198609142017042006
5106015409860001 663688364907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0037 Ni Made Pradnyani, A.Md.Keb 198707182017042008
5104016807870006 663768018907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0038 Ni Luh Arykusumaningsih 198711082017042003
5106014811870002 663688752907000 Puskesmas Susut I PENGATUR TK.I / IID
0039 dr Ida Bagus Suryadi 198411052014091001 510401051184001 352201131907000 Puskesmas Susut I PENATA / IIIC
0040 I Nyoman Suyasa 197412312006041022 5106013112740022 771590486907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
0041 Ni Made Yuni Indirayani 198606072010012047 5104024706860001 351364880907000 Puskesmas Susut I PENATA MUDA TK.I / IIIB
### X X X X X X
 DATA PEGAWAI

Gaji Pokok Tunj Perbaikan Tunj Struktural/

Jabatan Jenis Kelamin Status Jumlah Anak Tunj Istri Tunj Anak
(setahun) Penghasilan Fungsional

8 9 10 11 12 13 14 15 16
Staf PEREMPUAN KAWIN 1 56,693,100 5,693,100 1,138,720 - 16,800,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 52,953,600 5,295,360 2,118,144 - -
Staf PEREMPUAN KAWIN 0 63,120,400 6,312,040 - - 7,000,000
Staf PEREMPUAN KAWIN 1 61,192,600 6,119,260 1,223,852 - 7,000,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 60,659,400 6,079,240 2,431,696 - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 64,168,000 2,762,100 - - 11,900,000
Staf PEREMPUAN KAWIN 0 57,513,400 5,751,340 2,136,212 - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 57,513,400 - - - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 57,847,800 - - - 7,560,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 57,513,400 - - - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 55,756,640 5,575,640 - - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 47,748,400 4,764,430 1,905,772 - 8,400,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 0 57,047,800 5,784,208 - - 2,590,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 60,349,500 - - - 2,775,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 48,636,100 4,836,610 1,945,444 - 8,400,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 48,396,600 - 1,935,864 - 8,400,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 48,396,600 4,839,660 1,935,864 - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 47,254,200 4,725,420 945,084 - 7,300,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 48,104,600 4,810,460 1,924,184 - 7,000,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 46,841,800 4,684,180 1,873,672 - 8,400,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 42,610,400 - - - 3,710,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 42,610,400 4,261,040 1,704,416 - 3,710,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 42,168,000 - - - 3,710,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 1 48,742,400 4,874,240 1,949,696 - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 48,970,400 4,897,040 - - 3,710,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 40,881,400 4,088,140 1,635,256 - 3,710,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 41,656,700 4,165,670 833,134 - 3,710,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 1 41,869,400 4,186,940 837,388 - 3,710,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 39,632,600 - - - 3,710,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 41,745,900 4,174,500 1,669,836 - 3,476,160
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 38,815,000 - - - 2,520,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 36,863,400 3,686,340 737,268 - 3,360,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 38,815,000 3,881,500 776,300 - 2,520,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 59,066,202 - - - 7,000,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 39,753,400 3,975,340 1,540,136 - 3,360,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 38,538,800 3,853,080 1,541,152 - 3,360,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 38,311,402 2,831,143 1,352,460 #REF! 3,360,000
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 37,142,402 - - - 3,360,000
Staf LAKI-LAKI KAWIN 0 44,315,400 3,966,210 8,900,000
staf LAKI-LAKI KAWIN 0 40,881,400 40,888,140 3,710,000
Staf PEREMPUAN KAWIN
X X X X X X X X X
 Masa Penghasilan DAFTAR HARTA KE-1

Penghasilan tetap dan teratur

Tunj Beras Tunj Khusus Tunj Lain yang terpisah dari Awal Akhir JENIS HARTA
pembayaran gaji

17 18 19 20 21 22 23
2,607,120 1,216,650 3,240,606 87,389,296 01 12
3,476,160 - 2,506,245 - 01 12
2,027,760 1,011,100 3,140,552 01 12
2,607,120 762,952 3,711,574 01 12
3,476,160 435,530 3,044,881 01 12
869,040 648,296 2,043,913 01 12
3,331,320 882,350 2,954,625 01 12
869,040 364,500 2,541,458 01 12
941,940 - 2,479,945 01 12
869,040 - 2,685,137 01 12
1,738,080 636,548 2,031,825 01 12
3,476,160 448,737 2,547,170 01 12
1,738,080 - 2,744,550 01 12
869,040 - 2,404,630 01 12
3,476,160 222,500 1,774,916 01 12
2,607,120 - 1,935,864 01 12
3,476,160 - 1,774,916 01 12
2,607,120 150,600 2,937,586 01 12
3,476,160 381,966 2,516,877 01 12
3,476,160 - 2,506,729 01 12
796,620 - 1,777,191 01 12
3,476,160 - 2,143,284 01 12
866,040 - 1,919,938 01 12
3,476,160 - 2,546,218 01 12
1,593,240 - 2,177,661 01 12
3,476,160 - 2,065,683 01 12
2,607,120 - 2,068,897 01 12
2,607,120 - 2,080,470 01 12
869,040 - 1,773,237 01 12
3,765,840 - 1,595,061 01 12
869,040 - 1,596,892 01 12
2,607,120 - 1,834,081 01 12
2,607,120 - 1,846,228 01 12
869,049 480,477 2,749,335 01 12
3,476,160 - 1,977,036 01 12
3,476,160 - 1,939,532 01 12
3,331,329 - 1,926,992 01 12
869,049 - 1,693,514 01 12
1,593,240 91,368 3,395,476 01 12
1,738,080 2,005,407 01 12
X X X X X X X
 DAFTAR HARTA KE-1 DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN HARGA TAHUN

URAIAN KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN

24 25 26 27 28 29 30
X X X X X X X
A KE-2 DAFTAR HARTA KE-3

HARGA TAHUN HARGA

KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN KETERANGAN JENIS HARTA
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN

31 32 33 34 35 36 37 38
X X X X X X X X
 DAFTAR HARTA KE-4 DAFTAR HARTA KE-5

TAHUN HARGA TAHUN

URAIAN KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN

39 40 41 42 43 44 45
X X X X X X X
A KE-5 DAFTAR HUTANG KE-1

HARGA TAHUN
KETERANGAN JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
PEROLEHAN PEMINJAMAN

46 47 48 49 50 51 52
X X X X X X X
 DAFTAR HUTANG KE-2 DAFTA

TAHUN
JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN

53 54 55 56 57 58
X X X X X X
 DAFTAR HUTANG KE-3 DAFTAR HUTANG KE-4

TAHUN
NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN JUMLAH JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN

59 60 61 62 63 64
X X X X X X
DAFTAR HUTANG KE-4 DAFTAR HUTANG KE-5

TAHUN
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN JUMLAH JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN

65 66 67 68 69 70
X X X X X X
 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-1

TAHUN HUBUNGAN
JUMLAH NAMA NIK PEKERJAAN
PEMINJAMAN KELUARGA

71 72 73 74 75 76
X X X X X X
 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-2 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-3

HUBUNGAN
NAMA NIK PEKERJAAN NAMA NIK
KELUARGA

77 78 79 80 81 82
X X X X X X
KELUARGA KE-3 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-4

HUBUNGAN HUBUNGAN
PEKERJAAN NAMA NIK PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA

83 84 85 86 87 88
X X X X X X
 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-5 PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

HUBUNGAN
NAMA NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BRUTO TARIF PPh FINAL
KELUARGA

89 90 91 92 93 94 95
30,368,131 15% 4,555,220
- 15% -
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
30,368,131 15% 4,555,220
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
49,000,000 5% 2,450,000
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,861,228 5% 1,293,061
25,861,228 5% 1,293,061
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
27,300,600 5% 1,365,030
21,479,818 0% -
21,479,818 0% -
21,479,818 0% -
25,900,600 5% 1,295,030
21,479,818 0% -
21,479,818 0% -
21,479,818 0% -
21,479,818 0% -
25,900,600 5% 1,295,030
25,900,600 5% 1,295,030
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
X X X X X X X
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 2 - 12 . 17 - 00000002 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KAB. BANGLI BENDAHARA : H.05

NAMA BENDAHARA PENGELUARAN DINAS

: 00.295.329.7 - 907 . 000
BENDAHARA H.04 KESEHATAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.158.097.4-908.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 198006152006041013 7. NIK : A.09 5102041506800001

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 dr. I Nyoman Arnatha 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PEMBINA A.05
IVA K/ 2 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 Puskesmas Susut I 9. NAMA JABATAN : A.13 Staf

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 52,953,600

2. TUNJANGAN ISTERI 5,295,360
3. TUNJANGAN ANAK 2,118,144
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 60,367,104
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL -
7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,506,245
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 66,349,509
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,317,475

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,867,437
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,184,913
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,164,596

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,164,596
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.295.329.7 - 907 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI D.04 29 - 01 - 2021

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19810409 200801 2 017
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 17 - 00000002
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 77.158.097.4 - 908 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 5102041506800001

2. NAMA : A.03 dr. I Nyoman Arnatha

3. ALAMAT : A.04 Puskesmas Susut I

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 - 15% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.295.329.7 - 907 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI C.03 29 - 01 - 2,021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 2 0 2 1
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 7 1 5 8 0 9 7 4 9 0 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : d r . I N y o m a n A r n a t h a
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 7 5 0 0 0
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 60,164,596
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 60,164,596

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6 60,164,596
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 2 K/I/ 7 67,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 -

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a -

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 9 0 1 2 0 2 0

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : d r . I N y o m a n A r n a t h a
NPWP : 7 7 1 5 8 0 9 7 4 9 0 8 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 2 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 7 7 1 5 8 0 9 7 4 9 0 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : d r . I N y o m a n A r n a t h a

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BENDAHARA PENGELUARAN 1.2-12.14-
1. 00.295.329.7-907.000 29/01/2021 PPh PASAL 21 -
DINAS KESEHATAN 00000002

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 2 1
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 7 7 1 5 8 0 9 7 4 9 0 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : d r . I N y o m a n A r n a t h a

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD - -

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 1
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 77.158.097.4 - 908 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : dr. I Nyoman Arnatha

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 66,349,509

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 6,184,913

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
2 A.05 3 A.06 67,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 29 - 01 - 2021
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
no nama
1 PEMBINA UTAMA
2 PEMBINA UTAMA MADYA
3 PEMBINA UTAMA MUDA
4 PEMBINA TK.I
5 PEMBINA
6 PENATA TK.I
7 PENATA
8 PENATA MUDA TK.I
9 PENATA MUDA
10 PENGATUR TK.I
11 PENGATUR
12 PENGATUR  MUDA TK.I
13 PENGATUR  MUDA
14 JURU TK.I
15 JURU
16 JURU   MUDA TK.I
17 JURU   MUDA

169,923,944
81,000,000
88,923,944
5,838,600
2,500,000
8,338,600
3,131,293
5,207,307
8,338,600
IVE
IVD
IVC
IVB
IVA
IIID
IIIC
IIIB
IIIA
IID
IIC
IIB
IIA
ID
IC
IB
IA

63,809,474
45,000,000 ptkp
18,809,474
940,474 3,131,293
2,190,819 940,474
2,190,819
suami
istri