DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2020

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS KESEHATAN KAB. BANGLI

NAMA BENDAHARA (JABATAN) BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN

NPWP INSTANSI / BADAN 002927739907000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JL. BRIGJEN NGURAH RAI

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI, S.SOS

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 19810409 200801 2 017

KOTA BANGLI

TANGGAL PEMBUATAN SPT 2032021

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 75000
 DATA PEGAWAI

No Nama Pegawai NIP NIK NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Gol Jabatan Jenis Kelamin Status Jumlah Anak Gaji Pokok Tunj Istri Tunj Anak Tunj Perbaikan Tunj Struktural/
(setahun) Penghasilan Fungsional

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0001 LUH MUDIANI,A.Md.KEB. 196812311990032046 5106046412680001 47.101.693.1-903.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN TIDAK KAW 0 58,473,500 7,000,000
0002 NI LUH MAWARASNI 196812311991032069 5106027112680191 47.101.695.6-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN TIDAK KAW 0 55,187,900 7,000,000
0003 NI NYOMAN PUSPA ASTUTY.A.MD.KEB 196909031993012001 517101430969001 79.843.313.2-903.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN KAWIN 0 55,756,400 5,575,640 7,000,000
0004 I WAYAN SIMPEN A.MD.KEP. 196912181990031011 5106041812690002 79.843.318.1-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf LAKI-LAKI KAWIN 0 59,325,000 5,932,500 7,000,000
0005 NI MADE SUCI ANDRIANI. 197006081990022002 5106044806700001 24.831.945.5-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN TIDAK KAW 0 59,325,000 7,000,000
0006 NI KETUT PARTINI,A.Md.Keb. 197102111992032005 5106045102710002 47.101.694.9-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN KAWIN 0 57,513,400 5,751,340 7,000,000
0007 SENIWATI 197108011997032004 5106044108710003 79.843.992.3-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA TK.I / IIIB Staf PEREMPUAN KAWIN 0 49,539,000 4,953,900 990,780 2,590,000
0008 197202271993031010
DEWA NGAKAN MADE KELACI UTAMA,SKM,M.Si 5107012702720001 771693082907000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Kepala Puskesmas LAKI-LAKI KAWIN 1 53,279,800 5,327,980 1,065,596 7,020,000
0009 I PUTU SUDARSA 197509141996031003 5106041409750001 79.843.314.0-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Ka. TU LAKI-LAKI KAWIN 2 54,054,000 2,941,050 2,162,160 6,860,000
0010 I NYOMAN WIDIA,A.Md.KL 197606192009021001 5106031906760006 79.843.990.7-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 37,941,100 3,794,110 1,517,644 3,360,000
0011 DRG.NI GUSTI PUTU KARTIKAWATI,SKG 197610092010012012 5104034910760002 45.199.614.4-907.000 Puskesmas Kintamani IV PEMBINA / IVA Staf PEREMPUAN KAWIN 2 49,520,124 4,952,020 1,980,808 15,000,000
0012 DESAK MADE RAI,A.MAd.Keb 197702072005012009 5106044702770004 77.159.002.3-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA / IIIA Staf PEREMPUAN KAWIN 2 44,865,800 4,486,580 1,794,632 3,710,000
0013 I KETUT DWIJATI,A.Md.Kep 197801102006041008 5106041001780003 79.843.989.9-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA / IIIA Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 44,279,000 4,427,900 1,771,160 3,815,000
0014 NI KETUT ANDAYANI,A.Md.Keb 197804082006042021 5102024804780001 79.843.317.3-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA / IIIA Staf PEREMPUAN KAWIN 2 46,279,800 4,627,980 1,851,192 3,710,000
0015 I DEWA AYU MEGAYANI,A.MD.,KEB 1979101520190520015106015510790001 66.369.256.4-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR / IIC Staf PEREMPUAN KAWIN 2 33,875,349 3,387,540 1,355,018 2,940,000
0016 NI KADEK OKA SASIANI,A.MD.KEP 198202212005012009 5104046102820001 79.843.316.5-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA TK.I / IIID Staf PEREMPUAN KAWIN 2 47,254,200 4,725,420 1,890,168 7,300,000
0017 NI MADE SRI WIDIANINGSIH,A.MD.KEP 198411282010012033 5107076811840003 35.134.690.3-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA TK.I / IIIB Staf PEREMPUAN KAWIN 2 42,610,286 4,261,040 1,704,416 3,710,000
0018 NI PUTU LARASATI,A.Md.Keb 1984122420170420065106036412840006 66.387.781.9-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN TIDAK KAW 2 40,457,148 - 1,618,288 3,360,000
0019 NI LUH MADE YUNI INDIRAYANI,A.MD.KEB 198606072010012047 5104024706860001 35.136.488.0-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA TK.I / IIIB Staf PEREMPUAN KAWIN 2 42,486,824 4,248,690 1,699,476 3,710,000
0020 dr.I MADE SUPADMA 198608052014121001 5106040508860002 72089.029.2-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA / IIIC Staf LAKI-LAKI TIDAK KAW 0 43,057,000 10,500,000
0021 dr.NI NENGAH TIASTININGSIH 198609282014122001 5106015810860002 72.088.942.7-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA / IIIC Staf PEREMPUAN KAWIN 2 43,057,000 4,305,700 1,722,280 10,500,000
0022 NI LUH PUTU MAENRA RATNA SARI.A.MD. 198706142010012034 5106025406870006 79.136.279.1-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENATA MUDA TK.I / IIIB Staf PEREMPUAN KAWIN 2 42,397,370 4,239,770 1,695,908 3,710,000
0023 NI NENGAH ARI PURNAMI,A.MD.Keb 1989032220170420055106026203890004 66.362.503.6-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN KAWIN 0 38,023,940 3,802,400 3,360,000
0024 NI WAYAN WIDIANTARI,A.Md keb 19890607201704200651060247036890001 66.369.001.4-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN KAWIN 2 37,913,640 3,791,380 1,516,552 3,360,000
0025 ANAK AGUNG AYU ASRI JULIARI,A.Md.Keb 19890711201704200451060251078900004 66.369.138.4-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN KAWIN 0 37,913,740 3,791,380 3,360,000
0026 NI KADEK HENI PRAYANTI, A.MD.KEB 1990081920150320055105025908900002 73.078.151.5-908.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN KAWIN 2 35,737,800 3,573,780 765,810 3,360,000
0027 I MADE DWI MAHENDRA JAYA,A.Md.Kep 1990100120100110025104024707920005 44.584.046.5-906.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf LAKI-LAKI KAWIN 1 36,863,400 3,686,340 737,268 3,360,000
0028 NI WAYAN SRI YULISTIAWATI, A.MD 199207072015032007 5104024707920005 73.054.463.2-907.000 Puskesmas Kintamani IV PENGATUR TK.I / IID Staf PEREMPUAN TIDAK KAW 0 35,737,800 3,360,000
X X X X X X X X X X X X X X X X
 Masa Penghasilan DAFTAR HARTA KE-1 DAFTAR HARTA KE-2

Penghasilan tetap dan teratur

Tunj Beras Tunj Khusus Tunj Lain yang terpisah dari Awal Akhir JENIS HARTA URAIAN TAHUN HARGA KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN TAHUN HARGA KETERANGAN JENIS HARTA
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN
pembayaran gaji

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
869,040 - 01 12
869,040 - 01 12
1,738,080 - 01 12
1,738,080 - 01 12
869,040 - 01 12
1,738,080 - 01 12
2,607,120 - 01 12
2,389,860 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
2,607,120 - 01 12
3,476,160 - 01 12
869,040 - 01 12
3,476,160 - 01 12
3,476,160 - 01 12
1,738,080 - 01 12
3,476,160 - 01 12
1,738,080 - 01 12
2,679,540 - 01 12
2,607,120 06 12
869,040 06 12
X X X X X X X X X X X X X X X X X
 DAFTAR HARTA KE-3 DAFTAR HARTA KE-4 DAFTAR HARTA KE-5 DAFTAR HU

URAIAN TAHUN HARGA KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN TAHUN HARGA KETERANGAN JENIS HARTA URAIAN TAHUN HARGA KETERANGAN JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
X X X X X X X X X X X X X X X X
DAFTAR HUTANG KE-1 DAFTAR HUTANG KE-2 DAFTAR HUTANG KE-3

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PEMINJAMAN PEMINJAMAN

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
X X X X X X X X X X X X X X
 DAFTAR HUTANG KE-4 DAFTAR HUTANG KE-5 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH JENIS HUTANG NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH NAMA NIK HUBUNGAN PEKERJAAN
PEMINJAMAN PEMINJAMAN KELUARGA

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
X X X X X X X X X X X X X
 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-2 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-3 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-4 DATA ANGGOTA KELUARGA KE-5

NAMA NIK HUBUNGAN PEKERJAAN NAMA NIK HUBUNGAN PEKERJAAN NAMA NIK HUBUNGAN PEKERJAAN NAMA NIK
KELUARGA KELUARGA KELUARGA

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
X X X X X X X X X X X X X X
GGOTA KELUARGA KE-5 PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

HUBUNGAN PEKERJAAN PENGHASILAN BRUTO TARIF PPh FINAL

KELUARGA

91 92 93 94 95
28,945,121 5% 1,447,256
28,911,881 5% 1,445,594
28,696,412 5% 1,434,821
28,917,462 5% 1,445,873
30,244,527 5% 1,512,226
28,760,466 5% 1,438,023
27,274,355 5% 1,363,718
60,151,632 5% 3,007,582
41,870,944 5% 2,093,547
25,763,085 0% -
44,281,568 5% 2,214,078
25,748,584 5% 1,287,429
26,521,791 5% 1,326,090
26,889,737 5% 1,344,487
27,168,340 0% -
27,512,669 5% 1,375,633
32,125,062 5% 1,606,253
24,477,993 0% -
25,626,325 5% 1,281,316
44,481,888 5% 2,224,094
44,481,888 5% 2,224,094
25,835,642 5% 1,291,782
24,780,152 0% -
24,558,431 0% -
24,532,512 0% -
25,175,516 0% -
25,247,859 0% -
29,318,314 0% -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
X X X X X
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 2 - 12 . 17 - 00000019 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KAB. BANGLI BENDAHARA : H.05

NAMA BENDAHARA PENGELUARAN DINAS

: 00.292.773.9 - 907 . 000
BENDAHARA H.04 KESEHATAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 35..13.6.4.8-8.0.-90 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 198606072010012047 7. NIK : A.09 5104024706860001

NRP : A.02

3. NAMA : NI LUH
A.03 MADE YUNI INDIRAYANI,A.MD.KEB 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA MUDA TK.I A.05
IIIB K/ 2 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 Puskesmas Kintamani IV 9. NAMA JABATAN : A.13 Staf

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 42,486,824

2. TUNJANGAN ISTERI 4,248,690
3. TUNJANGAN ANAK 1,699,476
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 48,434,990
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 55,621,150
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,781,058

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,300,662
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,081,720
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,539,430

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,539,430
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.292.773.9 - 907 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI, S.SOS D.04 20 - 32 - 021
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19810409 200801 2 017
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 17 - 00000019
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 35..13.6.4.8 - 8.0 . -90 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 5104024706860001
2. NAMA : A.03 NI LUH MADE YUNI INDIRAYANI,A.MD.KEB

3. ALAMAT : A.04 Puskesmas Kintamani IV

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 25,626,325 5% 1,281,316

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.292.773.9 - 907 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 ANAK AGUNG AYU PUTRI ERAWATI, S.SOSC.03 20 - 32 - 021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 2 0 2 0
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 3 5 . 1 3 6 . 4 8 8 . 0 - 9 0
NAMA WAJIB PAJAK : N I L U H M A D E Y UN I I N D I R A Y A N I , A . M

PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 7 5 0 0 0
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 50,539,430
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 50,539,430

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………………………5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6 50,539,430
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 2 K/I/ 7 67,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 -

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

D. KREDIT PAJAK

(11-12) -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 0 3 2 0 2 1

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : N I L U H M A D E Y U N I I N D
NPWP : 3 5 . 1 3 6 . 4 8 8 . 0 - 9 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 2 0
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 3 5 . 1 3 6 . 4 8 8 . 0 - 9 0

NAMA WAJIB PAJAK : N I L U H M A D E Y U N I I N D I R A Y A N I , A .

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BENDAHARA PENGELUARAN 1.2-12.14-
1. 00.292.773.9-907.000 20/32/021 PPh PASAL 21 -
DINAS KESEHATAN 00000019

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 2 0
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 3 5 . 1 3 6 . 4 8 8 . 0 - 9 0
NAMA WAJIB PAJAK : N I L U H M A D E Y U N I I N D I R A Y A N I , A

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 25,626,325 1,281,316

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 1,281,316

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 0
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 35..13.6.4.8 - 8.0 - -90

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : NI LUH MADE YUNI INDIRAYANI,A.MD.KEB

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 55,621,150

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 5,081,720

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
2 A.05 3 A.06 67,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 25,626,325

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 1,281,316

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 20 - 32 - 021
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
no nama
1 PEMBINA UTAMA
2 PEMBINA UTAMA MADYA
3 PEMBINA UTAMA MUDA
4 PEMBINA TK.I
5 PEMBINA
6 PENATA TK.I
7 PENATA
8 PENATA MUDA TK.I
9 PENATA MUDA
10 PENGATUR TK.I
11 PENGATUR
12 PENGATUR  MUDA TK.I
13 PENGATUR  MUDA
14 JURU TK.I
15 JURU
16 JURU   MUDA TK.I
17 JURU   MUDA

169,923,944
81,000,000
88,923,944
5,838,600
2,500,000
8,338,600
3,131,293
5,207,307
8,338,600
IVE
IVD
IVC
IVB
IVA
IIID
IIIC
IIIB
IIIA
IID
IIC
IIB
IIA
ID 114000
IC
IB
IA

63,809,474
45,000,000 ptkp
18,809,474
940,474 3,131,293
2,190,819 940,474
2,190,819
suami
istri