PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit - Singaraja  (0362 ) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com Kode Pos 81171

SURAT TUGAS
Nomor : 870 / / IV / 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Putu Karnasih
NIP : 19730623 200904 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawan I
Dengan ini memberikan tugas kepada :
No Nama NIP Jabatan Tugas NIK NPWP NO REK BPD

Komang 19790210 Perawat Bid 5108085002790002

67.439.493.7- 014 02.15.04461-
1 Ariastini, 20090220 Surveilans
902.000 9
S.Kep,Ns 01

Ni Ketut Perawat Bid 5108077008850004

19850830 97.232.183.2- 014 02.15.54873-
2 Agustini, Surveilans
20112011 902.000 2
S.Kep,Ns

19810522 Bidan Bid 5108076205810002

Meldyana 78.112.296.5- 014 02.15.04603-
3 20060420 Surveilans
Moika, Amd.Keb 902.000 3
14

19720429 Bidan Bid 5108066904720005

Ni Nyoman 67.101.591.6- 014 02.15.85301-
19920320 Surveilans
4 Sekar, Amd.Keb 902.000 2
00

19740622 Bidan Bid 5108066206740002

Made Pasmini, 49.333.946.9- 014 02.02.62137-
20190520 Surveilans
5 Amd.Keb 902.000 9
01

Florida 19761127 perawat Bid 5108076711760001

67.439.496.0- 014 02.15.08053-
6 Panjaitan, 19970320 Surveilans 902.000 5
S.Kep, Ns 02
19810324 Bidan Bid 5108066403810002
Komang Sri 26.058.066.7- 014 02.02.62135-
20190520 Surveilans
7 Candrawati 902.000 5
01

Luh Ayu 19810330 Perawat Bid 5108067003810005

014 02.15.84637-
Martiningsih, 20100120 Surveilans 78.112.300.5-
8 1
Amd.Kep 09 902.000

19911011 Perawat Bid 5108011110910002

I Putu Arik Arta 011 02.05.29450-
20150310 Surveilans 79.540.661.3-
9 Dana, Amd. Kep 6
04 902.000

Dari tanggal 01 April 2021 sampai dengan 30 April 2021

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sangsit, 01 April 2021

Kepala Puskesmas Sawan I

dr. Putu Karnasih

NIP.19730623 200904 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor : 870/ / IV / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a           : dr. Putu Karnasih
N I P              : 19730623 200904 2 002
Jabatan         : Kepala Puskesmas Sawan I

Dengan ini menyatakan bahwa :

Adalah benar-benar tenaga Kesehatan yang telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Pemantauan
pasien covid-19 isolasi Mandiri dan Isolasi Di Klinik Bhakti Rahayu sejak tanggal 01 April 2021 s/d 30
April 2021.

No Nama NIP Jabatan Tugas NIK NPWP NO REK BPD

Komang Perawat Bid 5108085002790002

197902102 67.439.493.7- 014 02.15.04461-
1 Ariastini, Surveilans
009022001 902.000 9
S.Kep,Ns

Ni Ketut Perawat Bid 5108077008850004

198508302 97.232.183.2- 014 02.15.54873-
2 Agustini, Surveilans
0112011 902.000 2
S.Kep,Ns

Meldyana 198105222 Bidan Bid 5108076205810002 78.112.296.5- 014 02.15.04603-

3
Moika, Amd.Keb 006042014 Surveilans 902.000 3

Ni Nyoman 197204291 Bidan Bid 5108066904720005 67.101.591.6- 014 02.15.85301-

4 Sekar, Amd.Keb 992032000 Surveilans 902.000 2

Made Pasmini, 197406222 Bidan Bid 5108066206740002 49.333.946.9- 014 02.02.62137-

5 Amd.Keb 019052001 Surveilans 902.000 9

Florida perawat Bid 5108076711760001

197611271 67.439.496.0- 014 02.15.08053-
6 Panjaitan, Surveilans
997032002 902.000 5
S.Kep, Ns
Komang Sri 198103242 Bidan Bid 5108066403810002 26.058.066.7- 014 02.02.62135-
7 Candrawati 019052001 Surveilans 902.000 5

Luh Ayu Perawat Bid 5108067003810005

198103302 014 02.15.84637-
Martiningsih, Surveilans 78.112.300.5-
8 010012009 1
Amd.Kep 902.000

I Putu Arik Arta 199110112 Perawat Bid 5108011110910002 011 02.05.29450-

79.540.661.3-
9 Dana, Amd. Kep 015031004 Surveilans 6
902.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tidak ada
tekanan dari pihak lain, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Sangsit, 01 April 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Putu Karnasih

NIP. 19730623 200904 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit - Singaraja  (0362 ) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com Kode Pos 81171

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Nomor : 870 / / IV / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Putu Karnasih

NIP. : 19730623 200904 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sawan I

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan Puskesmas Sawan I adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan dinyatakan
bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid, maka saya bersedia bertanggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Sangsit, 30 April 2021

Kepala Puskesmas Sawan I

dr. Putu Karnasih

NIP.19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit - Singaraja  (0362 ) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com Kode Pos 81171

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 870 / / IV / 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Putu Karnasih
NIP : 19730623 200904 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawan I

Dengan ini menyatakan bahwa benar nama-nama Tenaga Kesehatan yang terlampir dibawah
ini adalah benar bertugas di :

Jumlah Hari
No Nama NIP Jabatan Tempat Bertugas Bulan Penugasan
Penugasan
Komang Perawat Desa Suwug, Klinik
197902102
1 Ariastini, Bhakti Rahayu 8 Hari April
009022001
S.Kep,Ns

Ni Ketut Perawat Desa Bungkulan,

198508302
2 Agustini, Klinik Bhakti Rahayu 18 Hari April
0112011
S.Kep,Ns

Meldyana 198105222 Bidan Desa Suwug, Klinik

3 19 Hari April
Moika, Amd.Keb 006042014 Bhakti Rahayu

Ni Nyoman 197204291 Bidan Desa Suwug dan

16 Hari April
4 Sekar, Amd.Keb 992032000 Klinik Bhakti Rahayu

Made Pasmini, 197406222 Bidan Desa Bungkulan,

18 Hari April
5 Amd.Keb 019052001 Klinik Bhakti Rahayu

Florida perawat Desa Bungkulan,

197611271
6 Panjaitan, Klinik Bhakti Rahayu 18 Hari April
997032002
S.Kep, Ns
Bidan Desa Sudaji,
Komang Sri 198103242
Bungkulan, Klinik 14 Hari April
7 Candrawati 019052001
Bhakti Rahayu

Luh Ayu Perawat Desa sinabun, Klinik

198103302
Martiningsih, Bhakyti Rahayu April
8 010012009 14 Hari
Amd.Kep

I Putu Arik Arta 199110112 Perawat Desa Bungkulan,

April
9 Dana, Amd. Kep 015031004 Klinik Bhakti Rahayu 19 Hari

Demikian surat tugas pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sangsit, 30 April 2021

Kepala Puskesmas Sawan I

dr. Putu Karnasih

NIP.19730623 200904 2 002