Contoh SURAT TUGAS

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
LOG
DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
Jalan Drs. Shaimoery.WS Desa Sikalang Kecamatan Talawi
Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
home page : http:// www.sawahlunto.go.id E-Mail informasi@sawahlunto.go.id
SURAT TUGAS
Nomor : 441/ /Dinkessos/VI/2015
Sesuai dengan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Nomor : 900.213/
Pel – BOK/V/2015 tanggal 29 Mei 2015 Perihal : Undangan Rapat Konsolidasi
Pelaksanaan BOK , untuk itu Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto menugaskan
kepada :
No Nama NIP Golongan Jabatan

1 Dr. Salma Lira 197809062008032001 Penata muda Pimpinan Puskesmas
Tk.I Gol.III.b Kolok
2 Dr. Elmi Suryani 198309252009022008 Penata Gol.III.c Pimpinan Puskesmas
Sungai Durian
3 Dr. Iryani Dian 198301102009022005 Penata Gol.III.c Pimpinan Puskesmas
Rifana Lunto
Dalam Rangka : Pencapaian target kinerja Program Kesehatan melalui

pemamfaatan dana BOK bagi Pimpinan Puskesmas Se
Sumatera Barat .
Tanggal : 09 s/d 11 Juni 2015
Tempat : Grand Inna Muara Hotel
Jalan Gereja No .34 Padang
Demikianlah Surat Tugas ini di buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
sebaik-baiknya.
Sawahlunto, 5 Juni 2015

KepalaDinas Kesehatan dan Sosial
KotaSawahlunto
dr. Hj AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602
LOG DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
Jalan Drs. Shaimoery.WS Desa Sikalang Kecamatan Talawi
Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /Dinkessos/VI/2015
Sesuai dengan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Nomor : 900.213/
Pel – BOK/V/2015 tanggal 29 Mei 2015 Perihal : Undangan Rapat Konsolidasi
Pelaksanaan BOK , untuk itu Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto menugaskan
kepada :
N Jabatan
Nama Pangkat/Gol Jabatan
o
1 dr. Ranu Verra 1983030720100029 Penata Tk.I Pimpinan
Mardianti Gol.III.b Puskesmas Talawi
2 dr. Lusi Dewina 19761221 200902 2 Penata/ III c Pimpinan
001 Puskesmas
Silungkang
3 dr. Sri lestari 19791130200604200 Penata Tk.I Pimpinan
8 Gol.III.d Puskesmas
Kampung Teleng
Dalam Rangka : Pencapaian target kinerja Program Kesehatan melalui

pemamfaatan dana BOK bagi Pimpinan Puskesmas Se
Sumatera Barat .
Tanggal : 11 s/d 13 Juni 2015
Tempat : Grand Inna Muara Hotel
Jalan Gereja No .34 Padang
Demikianlah Surat Tugas ini di buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
sebaik-baiknya.
KepalaDinas Kesehatan dan Sosial
KotaSawahlunto
dr. Hj AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/XII/2014
Sesuai dengan DPA SKPD Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto tahun
Anggaran 2015 dalam Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat dalam rangka Kegaiatan
Penyelengaraan Upaya Kesehatan Kerja surat Undangan dari Dinas Kesehatan Propinsi
Sumatera Barat Nomor 441/870/UKM & RJK /III/2015 tanggal 06 Maret 2015 ,perihal
Pertemuan Pengembangan Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan bagi Kabupaten /Kota
Se-Sumatera Barat ,dengan ini menugaskan kepada
N Nama NIP Golongan Jabatan

o
2 Rosnaini.SKM 19660206198902200 III/d Fungsional
3 Pembimbing
Kesehatan Kerja
Dinkessos
3 Meldayetti . 19731126199301200 III/ b Fungsional Umum
1 Dinas Ksehatan dan
Sosial
4 dr.Elmi Suryanti 19830922520090220 III/ c Kepala Puskesmas
08 Sei Durian
5 Arlisna AMK 19791225200604202 III/a Perawat Puskesmas
8 Kp.Teleng
Untuk Melaksanakan : Pertemuan Pengembangan Pelayanan

Kesehatan Dasar dan Rujukan
Hari/ tanggal : Kamis s.d Juma’at/ 12 s/d 13 2015
Tempat : BOKM dan Pelkes Gunung Pangilin Padang
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.
Sawahlunto, 11 Maret 2015

KepalaDinasKesehatandanSosial
KotaSawahlunto
Hermansyah, SKM.M.Kes
NIP. 19641017 198903 1 008
Kesehatan dasar dan rujukan
Hari/ tanggal : Rabu – Jum’at / 01 -03 Oktober 2014
Tempat : BKOM dan Bapelkes jln Gajah Mada Gunung
Pangilun
Padang
sebaik-baiknya.
Sawahlunto, 30 September 2014

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 19960200 2
2
Jalan Drs.Shaimoery Desa Sikalang Kec Talawi Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
Nomor : 441/ /PPK/III/2015 Sawahlunto, 9 Maret 2015
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Penarikan Dana
Kepada Yth,
Sdr. Kepala Cabang
Bank Nagari Kota Sawahlunto
di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Sesuai dengan Perpres No.32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah, maka untuk
tertib adminisrasi dan akuntabilitas pemanfaatan dana kami sampaikan
bahwa penarikan dana kapitasi yang ada di rekening bendahara kapitasi
masing-masing puskesmas harus dengan persetujuan Kepala Dinas
Kesehatan dan Sosial kota Sawahlunto selaku Pengguna Anggaran.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik

kami ucapkan terimakasih.
Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial

Kota Sawahlunto
dr.Hj. Ambun Kadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
Tembusan :
1. Kepala DPPKAD Kota Sawahlunto di Sawahlunto
2. Kepala Puskesmas se kota Sawahlunto di Sawahlunto
3. Lain-lain di rasa perlu
4. Arsip
Sawahlunto,24 Februari 2015
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Jalan Adam Malik Desa SikalangKec Talawi 27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
SURAT TUGAS
No. 800/ /UKM & RJK/ I /2015
Berdasarkan Surat Badan Jaminan Sosial Nomor :081/Drive-II/115,Perihal

Evaluasi dan konsiliasi Program Jaminan Kesahatan , dangan ini menugaskan kepada:
Nama : Dr Ari Sekartini

Jabatan : Staf Dinas Kesehatan dan Sosial Kota
Sawahlunto
Untuk Melaksanakan : Evaluasi dan Konsiliasi Prgram Jaminan

Pelayanan Kesehatan
Hari/ tanggal : Kamis- Sabtu 22- 24Januari 2015
Tempat : Hotel Haris Batam Center
sebaik-baiknya.
An.Sawahlunto, 22 Januari 2015

KotaSawahlunto
NIP. 19641017 198903 1 008
Jalan drs.H.Shaimoery Desa SikalangKec Talawi 27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
Nomor : 800 / /UKM & RJK / III/2015 Sawahlunto, 28 Mai 2015

Lampiran :
Perihal : Pendampingan dan Evaluasi Jabatan
Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja
Kepada Yth,
Sdr.Direktur RSUD Sawahlunto
di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Kementerian Kesehatan RI Nomor: TU.05.01/ BVI.4/ 222 /
2015 tanggal 4 Februari 2015, perihal Pendampingan dan Evaluasi jabatan
Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja, untuk itu kami mengundang saudara
beserta Pengelola Kesehatan Kerja RS, untuk hadir pada kegiatan tersebut yang
dilaksanakan pada
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Mai 2015
Pukul : 10.00 Wib
Tempat : Aula Dinas Kesehatan dan Sosial
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001
Nomor : 800 / /UKM & RJK / II/2015 Sawahlunto, 30 Februari 2015

Lampiran :
Perihal : Impasing Pengangkatan Jabatan
Fungsional Kesehatan Kerja
Kepada Yth,
Sdr. Kepala Puskesmas beserta
Pengelola Kesehatan Kerja Puskesma
di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Kementerian Kesehatan Direktorat Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Nomor: TU.05.01/ BVI.4/ 222 / 2015 tanggal 4 Februari
2015, perihal Bintek Impasing Pengangkatan Jabatan Fungsional Pembimbing
Kesehatan Kerja.Terkait dengan kegiatan tersebut, maka bersama ini kami undang
saudara untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 03 Maret 2015
Pukul : 10.00 Wib
Tempat : Aula Dinas Kesehatan dan Sosial
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama serta
bantuannya ban kami ucapkan terima kasih

Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001

Jalan drs H.Shaimueri Desa SikalangKec Talawi 27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754)1827
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL

KOTA SAWAHLUNTO
NOMOR : 189.2// KADIN KESSOS-SWL / 2014

TENTANG
PENUNJUKAN DOKTER SPESIALAIS KUNJUNGAN REFERAL
PUSKESMAS RAWATAN TAHUN 2014
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPELA DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO
Menimbang : a. Berdasarkan daftar Pelaksanaan Anggaran Dinas

Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto yang tertuang
dalam Peraturan walikota Sawahlunto Nomor 31
Tahun 2013 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Sawahlunto
Tahun Anggaran 2015, dimana ada penambahan
dokter spesialais kunjungan referal ke Puskesmas
rawatan :
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a.perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota
Sawahlunto
Mengingat ; 1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1956 tentang

Pembentukan daerah Otonom Kota kecil dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tangah
( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 19 ), jo Peraturan Pemerintah Nomor 44
Tahun 1990 tenteng Perubahan Batas Wialayah
Kotamadya Daerah Tingkat II Sawahlunto/ Sijunjung
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Solok ( Lembar
Negara Republik Indonesia tahun 1990 Nomor 59)
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nimor 3423 ) ;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara ( Lembar Negara Republik
Indonesia tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang

Perbendaharaan Negara ( Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53,tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);

Pemeriksaan Pengelolaan dan tanggung jawab
Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahra repuban Lembaran negara republik

Pemerintahan Daerah( Lembaran Nagara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4437);
sebagaimana talah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan kedua Atas Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Nagara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59,Tambahan Lembaran Negara Republik

Peimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Nagara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4438);

Kesehatan ( Lembaran Nagara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara republik Indonesia Nomor 5036);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 PedomanPengelolaan Keuangan Daerah ,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

Penangulanagan Bencana ( Lembaran Nagara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
66,Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia
Nomor 4723);
11. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 1
Tahun 2008 Tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretaris DPRD
( Lembaran Daerah Kota Sawahlunto tahun 2008
Nomor 1 );

Tahun 2008 Tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Kecamatan dan Kelurahan ( Lembaran Daerah
Kota Sawahlunto tahun 2008 Nomor 4 );

Tahun 2008 Tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Daerah Kota
Sawahlunto tahun 2008 Nomor 16 );

Tahun 2009 Tentang Urusan Pemerintahan yang
menjadi kewenangan Pemerintahan daerah
Sawahlunto ( Lembaran Daerah Kota Sawahlunto
tahun 2009 Nomor 5 );
15. Peraturan Daerah Kota Sawahlunto Nomor 19

Tahun 2010 Tentang dinas Daerah ( Lembaran
Daerah Kota Sawahlunto tahun 2010 Nomor 19 );
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kota Sawahlunto tahun 2011 Nomor 5 tambahan
Lembaran Daerah Kota Sawahlunto Tahun 2011

Tahun 2013 Tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah tahun 2014 ( Lembaran Daerah Kota
Sawahlunto tahun 2009 Nomor 15 );

Tahun 2013 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah tahun Anggaran
2014 ( Berita Daerah Kota Sawahlunto Tahun 2012
Nomor 31 );
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/XII/2014
Sesuai dengan surat Undangan dari dari DPC Persatuan Parawat Gigi Indonesia Kota
Padang Nomor:089/DPD-PPGI/XII/2014.taggal 09 Desember 2014,Perihal Seminar Sehari
dengan Tema Layanan Esensial dan Kebutuhan Profesi Terapi Gigi & Mulut di Era JKN
,dengan ini menugaskan kepada

o
1 Gusnetti AMKG 19590827198102200 III/d Perawat Gigi
1 Penyelia Pusk sei
Durian
2 Saridiah utami 19691210199103200 III/c Perawat Gigi
6 Penyelia Pusk
Kp.Teleng
3 Endang Hadayani 19720926200604200 III/ c Perawat gigi Penyelia
9
4 Marza Nelli 19690101201001038 III/ c Perawat gigi Penyelia
Pusk silungkang
5 Yuli Hastuti. 19870730201001201 II/C Perawat Gigi Pusk
4 Talawi
6 Kiki Aribbi - - Perawat Gigi Pusk
Lunto
7 Rosnaini SKM 19660206198902200 III/ d Staf UKBM dan
3 Rujukan
Untuk Melaksanakan : Seminar Nasional Sehari Perawat Gigi

Hari/ tanggal : Sabtu / 20 Desember 2014
Tempat : Aula RSUP M.Jamil Padang
sebaik-baiknya.
KotaSawahlunto
NIP. 19641017 198903 1 008

Kesehatan dasar dan rujukan
Tempat : BKOM dan Bapelkes jln Gajah Mada Gunung
Pangilun
Padang
sebaik-baiknya.

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2
2
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/IX/2014
Sehubungan dengan surat dari Panitia Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang
dan Penegak se Kota sawahlunto tahun 2014. nomor :164-03.11-A.2014 tanggal 11 Desember
2014 tentang permintaan Bantuan Tenaga Kesehatan , Untuk itu Kepala Dinas Kesehatan dan
Sosial Kota Sawahlunto menugaskan kepada
No Nama Nip Golongan Jabatan
1 Haidi Ilyas - - Perawat Pusk Kolok
2 Idris - - Sopir Pusk Kolok
Untuk Melaksanakan : P3K Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang dan

Penegak se Kota sawahlunto tahun 2014.
Hari/ tanggal : Salasa - Kamis / 16 s.d 18 Desember 2014..Pagi dan
malam hari
Tempat : Bumi perkemahan Kandis Kota Sawahlunto
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Sawahlunto,16 Desember 2014

KotaSawahlunto
NIP. 19641017 198903 1 008
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/XII /2014
Sehubungan dengan surat dari Panitia Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang
dan Penegak se Kota sawahlunto tahun 2014. nomor :164-03.11-A.2014 tanggal 11 Desember
2014 tentang permintaan Bantuan Tenaga Kesehatan , Untuk itu Kepala Dinas Kesehatan dan
Sosial Kota Sawahlunto menugaskan kepada
o
1 Yetti Citra 19690108199012200 III/c Perawat Penyelia pusk Kolok
1
2 Rillazia AmK 19760424200604200 III/ a Perawat pelaksana pusk
5 Kolok
3 Haidi Ilyas - - Perawat Pusk Kolok
4 Idris - - Sopir Kolok
Untuk Melaksanakan : P3K Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang

dan Penegak se Kota sawahlunto tahun 2014.
Hari/ tanggal : Selasa s.d Kamis / 16 S.d 18 Desember 2014
Tempat : Bumi Perkemahan Kandis Kota Sawahlunto
baiknya.
Sawahlunto,16 Desember 2014

KotaSawahlunto
NIP. 19641017 198903 1 008
Nomor : 800 / /UKM & RJK / IX / 2014 Sawahlunto, 17 November 2014
Lampiran : satu rangkap
Perihal : Daftar Nama-nama Pengelola Program
Kesehatan Kerja
Kepada Yth,
Dirjen Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga RI
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Direktur Bina Kesehatan Kerja Ri No.KP.03.02. /B.IV.3
/1993 / 2014, tanggal 1 Oktober 2014 . Tentang Inpassing Jabatan Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja dan dalam rangka percepatan pengangkatan
jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja di seluruh Indonesia. Dengan
ini kami kirimkan Nama-nama Pengelola Program Kesehatan Kerja di lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Sawahlunto. ( Data Terlampir )
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih
Kepala DinasKesehatan dan Sosial

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
SURAT TUGAS
Berdasarkan surat dari Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan RI Nomor :

tu.05.01/III.2/1864/2014,Perihal Pertemuan kegiatan Bimbingan Teknis ( Bintek ) Program
Subdit Bina Peleyanan Kesehatan Rujukan, dengan ini menugaskan kepada :
o
1 ROSNAINI.SKM 19660206198902200 III/d Staf UKM & Rujuk
3 Dinkessos
Sawahlunto
2 JUNAIDI.S.AMK 19780613200604101 III/ a Perawat pelaksana
0 Lanjutan
Untuk Melaksanakan : Pertemuan kegiatan Bimbingan Teknis ( Bintek )

Program Subdit Bina Peleyanan Kesehatan Rujukan
Hari/ tanggal : Juma’at / 5 Desember 2014
Tempat : BKOM dan Bapelkes jln Gajah Mada Gunung Pangilun
Padang
baiknya.
Sawahlunto, 04 Desember 2014

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM
NIP. 19640728 199602 2 001
Sawahlunto, 20 Januari 2015
Kepada Yth,
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sumatera Barat
di
Padang
SURAT PENGANTAR
No. 800/ / Dinkessos-SWL / I /2015
No URAIAN BANYAK KETERANGAN

1 UP Date Data Puskesmas 2015 1 rangkap Dengan hormat,
Dinas Kesehatan dan Sosial Bersama ini kami kirimkan :
Sawahlunto tahun 2015 Up Date data Puskesmas
2015 Dinas Kesehatan dan
Sosial
Kota Sawahlunto
Agar dapat di ketahui

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Nomor : 441 . 4075 / UKM & Rjk/ IX / 2014 tanggal 02 Oktober 2014 tentang
Validasi dan UP date Data Puskesmas, kami harapkan Saudara segera mengisi
form isian data fasilitas pelayanan dasar dan klarifikasi Puskesmas PONED
(Contoh form terlampir). Form yang telah diisi kami terima paling lambat tanggal
24 Oktober 2014 di Dinas Kesehatan dan Sosial Kta Sawahlunto cq.Seksi UKM
dan Rujukan.
kasih

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
Nomor : 800 / /UKM & RJK / IX / 2014 Sawahlunto, 20 Oktober 2014

Perihal : Validasi dan Up data Puskesmas
Kepada Yth,
1.Kepala Puskesmas Talawi
2.Kepala Puskesmas Silungkang
di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Nomor : 441 . 4075 / UKM & Rjk/ IX / 2014 tanggal 02 Oktober 2014 tentang
Validasi dan UP date Data Puskesmas, kami harapkan Saudara segera mengisi
form isian data fasilitas pelayanan dasar dan klarifikasi Puskesmas PONED
(Contoh form terlampir). Form yang telah diisi kami terima paling lambat tanggal
24 Oktober 2014 di Dinas Kesehatan dan Sosial Kta Sawahlunto cq.Seksi UKM
dan Rujukan.
kasih

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosnaini SKM
NIP : 196602061989022003
Jabatan : Fungsional Umum Dinas Kesehatan dan
Sosial
Alamat : Dusun Ibus Desa Salak Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto
Dengan ini menyatakan bahwa,

1.Saya Akan Melaksanakan tugas Pokok di Dinas Kesehatan dan Sosial Setiap
harinya
2.Saya Akan turun kelapangan setelah selesai tugas Pokok di Dinas Kesehatan
dan Sosial
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Sawahlunto, 8 Agustus 2014

Yang membuat pernyataan
Rosnaini SKM
...........................................
NIP 19660206198902203
SURAT TUGAS
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat Nomor : 441/
346/ UKM & Rujukan/IX/2014,Perihal Pertemuan Pengembangan Pelayanan Kesehatan dasar
dan Rujukan, dengan ini menugaskan kepada :
o
1 Gusnetti AMKG 19590827198102200 III/d Pemegang
1 Program Gigi
Pusk Sugai Durian
2 Sri Suasti Amd Kep 19770502200501200 III/ b Pemegang
9 Program Lansia
Pusk Talawi
3 Eliza rahman.AMKL 1988091120012010 II / d Pemegang
program Kes Kerja
Pusk Talawi
4 Erdismon AMK 19771122006041008 III/ a Pemegang
Program Indra
Pusk Lunto
6 Arlisma Neli Amd.Kep 19870411201001201 II / d Pemegang
8 Kesehatan Jiwa
Pusk Silungkang
Untuk Melaksanakan : Pertemuan Pengembangan Pelayanan Kesehatan

dasar dan rujukan
Tempat : BKOM dan Bapelkes jln Gajah Mada Gunung Pangilun
Padang
baiknya.

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
SURAT TUGAS
No. 800/ /UKM & RJK/ IX /2014
Berdasarkan Surat dari Dinas kesehatan Propinsi Sumatera barat Nomor :

1405/B.01.4/1065/2014 ,Perihal Pertemeuan Peningkatan kapasitas Petugas
Kesehatan di bidang Kesehatan Kerja, dangan ini menugaskan kepada:
Nama : Irwan .SKM

NIP : 196805101993031008
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kasi UKM & Rujukan Dinasa Kesehatan dan
Sosial Kota sawahlunto
Nama : Rosnaini.SKM
NIP : 196602061989022003
Jabatan : Fungsional Umum Dinas kesehatan dan
Sosial Kota Sawahlunto
Dalam Rangka : Panitia Pelatihan Peningkatan Petugas Kesehatan di

Bidang Kesehatan Kerja
Hari / Tanggal : 04 s/d 05 September 2014
Tempat : Hotel Ombilin
Jln.Prof M.Yamin SH.Kota Sawahlunto
baiknya.

a/n Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial
Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 800 / /UKM & RJK / IX / 2014
Pada hari ini Juma’at, Tanggal Lima bulan September tahun Dua ribu empat Belas
Yang bertanda tangan :
1. Nama : Irwan. SKM
Jabatan : Kepala Seksi UKM & rujukan Dinas Kesehatan dan Sosial Kota
Sawahlunto
Alamat : Jalan Adam Malik Desa Sikalang Kec Talawi Kota Sawahlunto
2. Nama : Defrizal. S. Parw

Jabatan : Manager Hotel
Alamat : Jalan Prof M.Yamin SH.Kota Sawahlunto
Selanjutnya bertindak Untuk dan atasnama tersebut diatas
di sebut Pihak Kedua
Bersama-sama menanda tangani Berita Acara Serah terima ini :
Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama
telah menerima dari Pihak Kedua berupa Kwitansi Paket Meeting Fullday kegiatan
pada kegiatan Pertemuan Peningkatan Upaya Kesehatan Kerja di Kota Sawahlunto
tahun 2014.
Selanjutnya Kwitansi Paket Fullday tersebut teleh diperiksa/diterima dalam
keadaan baik dan cukup, sesuai dengan Kwitansi pembelian tanggal, 05 September
2014
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan berdasarkan kwitansi Pembelian,
maka Pihak Pertama telah dapat melakukan pembayaran sekaligus ( 100 % dari jumlah
harga Kwitansi ) yaitu 100 % x Rp11.000.000,- ( Sebelas Juta Rupiah )
Demikianlah berita Serah terima ini di buat dalam rangkap 4 ( Empat ) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Sawahlunto,05 September 2014

Pihak pertama
(Defrizal S.Parw) ( Irwan.SKM )
Mengetahui :
Kepala bidang Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan dan Sosial Kota sawahlunto
( Sunita.S.Si.Apt )

SURAT TUGAS
No. 800/ /UKM & RJK/ IX /2014
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat Nomor :
1405/B.01.4/1065/2014 ,Perihal Pertemeuan Peningkatan kapasitas Petugas
Kesehatan di bidang Kesehatan Kerja, dangan ini menugaskan kepada:
Nama : Irwan .SKM

NIP : 196805101993031008
Jabatan : Kasi UKM & Rujukan Dinasa Kesehatan dan
Sosial Kota sawahlunto
Nama : Rosnaini.SKM
NIP : 196602061989022003
Dalam Rangka : Panitia Pelatihan Peningkatan Petugas Kesehatan di

Bidang Kesehatan Kerja
Tempat : Hotel Ombilin
Jln.Prof M.Yamin SH.Kota Sawahlunto
baiknya.

Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001

Nomor : 800 / /UKM & RJK / IV / 2015 Sawahlunto, 16 April 2015

Perihal : Mohon bantuan Nara Sumber Pertemuan
Peningkatan Upaya Kesehatan Kerja
Kepada
Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Di
Padang
Dengan hormat,
Dalam rangka Pertemuan Peningkatan Upaya Kesehatan Kerja bagi Petugas Puskesmas
Sesuai dengan DPA Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto tahun 2015, dengan ini kami
Mohon Bantuan Narasumber dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat yang akan di di
adakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 April 2015
Tempat : Aula RSUD Sawahlunto
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama serta bantuannya ban
kami ucapkan terima kasih

Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001

SURAT TUGAS
No. 800/ /UKM & RJK/ IX /2014
Berdasarkan Surat dari Dit Bina Kerja & Olah raga RI Nomor :
1405/B.01.4/1065/2014 tanggal 9 September 2014, Perihal Pemangilan Peserta
Peningkatan kapasitas Petugas Kesehatan di bidang Kesehatan Kerja, dangan ini
menugaskan kepada:
Nama : Rosnaini.SKM
NIP : 196602061989022003
Nama : Arpil Jumawal

NIP : 198104052005011011
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Staf Puskesmas Kampung Teleng Kota
Sawahlunto
Dalam Rangka : Pelatihan Peningkatan kapasitas Petugas Kesehatan

di Bidang Kesehatan Kerja
Tempat : Hotel Salak The Haritage
Jln.IR.H.Juanda No.8 Bogor Jawa barat
baiknya.

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

BIODATA
PESERTA PELATIHAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2014 KOTA SAWAHLUNTO
NAMA : M.Yusron Fejri SKM

NIP : 197703242009021003
PANGKAT/ GOL : Penata Muda TK I/ IIIb
PENDIDIKAN : SI KESMAS
TEMPAT /TANGGAL LAHIR : Padang/ 24 Maret 1977
ALAMAT KANROR : JLN ADAM MALIK DESA SIKALANG KEC.TALAWI KOTA
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO
NOMOR TELP KANTOR : (0754) 61036
NOMOR FAX : (0754) 61827
NOMOR HP :
EMAIL :
TANDA TANGAN
( Rosnaini.SKM )

LOG
Jalan Adam Malik Desa Sikalang Kec Talawi 27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
home page : http:// www.Sawahlunto.go.id E-Mail informasi@sawahlunto.go.id
BIODATA
NAMA : ARPIL JUMAWAL SKM

NIP : 198104052005011011
PANGKAT/ GOL : PENATA MUDA TK I / III B
PENDIDIKAN : SI KESMAS
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PADANG,05 APRIL 1981
ALAMAT KANROR : JLN STASIUN KERATA API KEL.PASAR KEC.LEMBAH
KOTA SWAHLUNTO
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAMPUNG TELENG KOTA SAWAHLUNTO
NOMOR FAX : (0754) 61827
NOMOR HP : 085272819850
EMAIL :
TANDA TANGAN
( ARPIL JUMAWALSKM )

LOG
BIODATA
NAMA : ELDI KASRA S.Kep

NIP : 198603252010011012
PANGKAT/ GOL : PENATA MUDA / III A
PENDIDIKAN : SI KEPERAWATAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : RIAU,25 MARET 1986
NOMOR FAX : (0754) 61827
NOMOR HP : 085263009888
EMAIL :
TANDA TANGAN
( ELDI KASRA.S.KEP )

LOG
BIODATA
NAMA : Yusmalidar S.Kep

NIP : 19690823198902002
PANGKAT/ GOL : PENATA TK I / III d
PENDIDIKAN : SI KEPERAWATAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Padang ,23 Agustus 1969
NOMOR FAX : (0754) 61827
NOMOR HP : 081363469594
EMAIL :
TANDA TANGAN
( ELDI KASRA.S.KEP )
Nomor : 800 / /UKM & RJK / IX / 2014 Sawahlunto, 01 September 2014

Perihal : Mohon bantuan Nara Sumber Pertemuan
Kepada
Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Di
Padang
Dengan hormat,
Dalam rangka Pertemuan Peningkatan Upaya Kesehatan Kerja Sesuai dengan DIPA dana
Dekonsetrasi Sumatera Barat yang akan dilaksanakan di Kota Sawahlunto, dengan ini kami
Mohon Bantuan Narasumber dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat yang akan di di
adakan pada :
Hari : Kamis s/d Jum’at
Tanggal : 04 s/d 05 September 2014
Tempat : Hotel Ombilin Kota Sawahlunto

Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/V/2014
Dalam rangka Memeriahkan HUT kemerdekaan RI yang ke 49 di kota Swahlunto,dengan ini

menugaskan kepada :
o
1 Irwan SKM 19680809198903 1 III/c Kasi UKBM dan
006 Rujukan
2 Elmus Yanti SKM 19760108200604200 III/b Staf UKBM dan
4 Rujukan
3 Rosnaini SKM 19660206198902200 III/ d Staf UKBM dan
3 Rujukan
4 Bob Epikris 19830101201001038 III/ a Staf Dinkessos
6 Hermanto
7 Eldi Kasra S.Kep 19860325 201001 III a Staf UKBM dan
012 Rujukan
8 Dr Ranu verra 19830307201001 2 Pimpinan
Mardianti 029 Puskesmas Kp
Teleng
9 Rahmi SE 19760222 2008012 III/b Bendahara
004 Pengeluaran
10 Srilap Susilawati - - Staf Infoles
11 Hendro Hari Surianto - - Staf P2
12 Mayesti Puba 19580315198512200 III/ d Perawat Penyelia
1
13 Tri Wahyuni S,ST 19710719199301200 III /c Bidan Penyelia
1
14 Drg.Ferry - - Dokter Gigi Talawi
15 Nanang Hermanto 19800529200901 1 II / a
004
16 Sherly natalia - - Staf Sosial
17 Repittauli 19680118199102 2 III/b Staf Permakmin
001
Untuk Melaksanakan : Latihan Nyanyi Lansia

Tempat : Aula Dinkessos Kota Saeawahlunto
Tanggal : 11 s/d 14 Agustus 2014
baiknya.

KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001
Datang Kembali
Tanggal : 30 Januari 2014 Tanggal : 30 Januari 2014
Kepala Puskesmas Talawi Kepala Puskesmas Talawi
............................ .............................

LOG
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos-SWL/III/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto,
dengan ini menugaskan kepada :
1 dr. Herlin Sridiani 197101182001122002 Pembina / IV a Kabid Kesga
2 Andriani, S.ST.M.Kes 197508162003122006 Penata Muda Tk I / Kasi KIA dan Kespro

III b
Untuk Melaksanakan : Pendampingan Bintek Kesehatan Ibu/KB/ P4K/Kepro

ke Puskesmas
Tempat : Puskesmas Talawi dan Puskesmas Silungkang
Tanggal : 6 Maret 2014
baiknya.
Sawahlunto, 5 Maret 2014

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008
Datang Kembali
Tanggal : 6 Maret 2014 Tanggal : 6 Maret 2014
Kepala Puskesmas Talawi Kepala Puskesmas Talawi

............................ .............................
Datang Kembali
Tanggal : 6 Maret 2014 Tanggal : 6 Maret 2014
Kepala Puskesmas Silungkang Kepala Puskesmas Silungkang
............................ .............................

LOG
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos/IV/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota
Sawahlunto, dengan ini menugaskan kepada :
N
NAMA NIP/PANGKAT/GOL JABATAN
O
1. Niberlin, Amd.Keb 19680927 198903 2 Pelaksanan Kebidanan
002 Penata Tk I / III.d Puskesmas Kolok
2. Lasmi Hastrina, Amd.Keb 19850418 200902 2 Pelaksanan Kebidanan
008 Pengatur Tk I/ II.d Puskesmas Talawi
3. Roza Juwita Sari, 19870424 200902 2 Pelaksanan Kebidanan
Amd.Keb 006 Pengatur Tk I/II d Puskesmas Lunto
4. Maria Elfa Aldina 19760810 200604 2 Pelaksanan Kebidanan
019 Pengatur/ II.c Puskesmas Silungkang
Untuk mengikuti : Pertemuan Manajemen Kunjungan Nifas dan

kegiatan Kunjungan Neonatus
Tempat : Bapelkes Padang
Tanggal : 1 s/d 3 April 2014
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Sawahlunto, 1 April 2014

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

LOG
Jalan Adam Malik DesaSikalangKecTalawi27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
SURAT TUGAS
No. 800/ 270/Dinkessos/IV/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota
Sawahlunto, dengan ini menugaskan kepada :
No Nama NIP/NRPTT Pangkat/Golongan Jabatan

1 dr. Lusi Dewina 19761221 200902 2 001 Penata/ III c Dokter Puskesmas
Silungkang
2 Nurmalisyam 19631025 198406 2 001 Penata / III c Pelaksana Kebidanan
Puskesmas Silungkang
3 Dian Firma Elysa, 03.4.048.1.2160 001 PTT Bidan Pustu Air Dingin
Amd.Keb
4 Meidi Hafiza, 19740512 200604 2 012 Pengatur / II c Pelaksana Kebidanan
Amd.Keb Puskesmas Sei Durian
5 Rosnaini, Amd.Keb, 19660206 198902 2 003 Penata TK I / III d Pengelola Program Ibu
SKM Dinkessos Kota
Sawahlunto
6 Sonya Novita, 03.4.048.12158 PTT Bidan Pustu Koto Tuo
Amd.Keb
7 Reni Marlita, S.ST 19800904 200312 2 005 Penata Muda / III a Pelaksanan Kebidanan
Puskesmas Talawi
8 Elfira Roza, S.ST 19810909 201001 2 020 Penata Muda Tk I /III b Pelaksanan Kebidanan
Puskesmas Talawi
9 Ari Sidanti, Amd. Keb 19760717 200604 2 016 Pengatur / II c Bidan Pustu Bukit
Gadang
10 Fitri Kurniati, Amd.Keb 03. 4.048.8473 PTT Bidan Pustu Tumpuk
Tangah
Untuk Mengikuti : Pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN)

Pada Tanggal : 04 Mei sampai dengan 14 Mei 2014
Tempat : Rumah Sehat Ibu dan Anak Budi Kemuliaan Jakarta
sebaik-baiknya.
KotaSawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001

LOG
SURAT TUGAS
No. 800/ 293/Dinkessos/V/2014
Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto menugaskan kepada :

Nama : Dr
NIP : 19710118 200212 2 002
Pangkat / Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Kabid Kesga
Nama : Andriani,S.ST. M.Kes

NIP : 19750816 200312 2 006
Jabatan : Kasi KIA dan Kespro
Dalam Rangka : Monitoring Evaluasi pelaksanaan Pelatihan Asuhan

Persalinan Normal (APN) bagi dokter dan bidan Kota
Sawahlunto
Hari / Tanggal : 12 Mei s/d 14 Mei 2014
Tempat : Rumah Sehat Ibu dan Anak Budi Kemuliaan Jakarta
Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.
Sawahlunto,06 Mei 2014

Kota Sawahlunto
dr. Hj. Ambun Kadri, MKM
Pembina Tk I NIP.19640728 199602 2 001

LOG
SURAT TUGAS

Nama : ROSNAINI.SKM
NIP : 196602061989022003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III D
Sosial Kpta sawahlunto
Keperluan : Mengantarkan Kwitansi dana Dekon dalam kegiatan

Hari / Tanggal : Senin / 10 November 2014
Tempat : Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
sebaik-baiknya.
Sawahlunto, 7 November 2014

Kota Sawahlunto
NIP.19640728 199602 2 001

LOG
TELAAHAN STAF
Kepada Yth :
Melalui Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Sawahlunto
Dari : Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kota Sawahlunto
Nomor : 445/ /Kesga/IV/2014
Tanggal : 15 April 2014
Perihal : Mohon Persetujuan kegiatan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan
Pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) bagi tenaga dokter dan
bidan
Isi
I Dasar : Perlunya peningkatan pengetahuan dan keterampilan

tentang pertolongan persalinan dan pertolongan
penanganan bayi baru lahir sesuai dengan standar
Asuhan Persalinan Normal dalam rangka penurunan
kematian ibu dan bayi di Kota Sawahlunto
II Fakta dan Data : 1. Masih adanya kematian ibu yaitu tahun 2012
berjumlah 2 orang, dan sampai akhir september 2013
ada 1 orang dan tingginya jumlah kematian bayi yaitu
16 orang pada tahun 2012 dan sampai akhir
september 2013 berjumlah 22 orang.
2. Belum optimalnya dokter atau bidan dalam menangani
kasus-kasus kegawatdaruratan maternal dan perinatal
3. Masih banyaknya bidan dan dokter yang belum
mengikuti pelatihan Asuhan Persalinan Normal.
III Kesimpulan dan : Sesuai dengan fakta dan data diatas, kami mohon
Saran persetujuan Bapak atas usulan kegiatan Pelatihan
Asuhan Persalinan Normal bagi dokter dan bidan yang
akan dilaksanakan di Rumah Sakit Budi Kemuliaan
Jakarta pada tanggal 9 s/d 18 Desember 2013 atau
sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh Rumah Sakit
Budi Kemuliaan Jakarta dengan menggunakan dana
Pengembangan SDM DPA SKPD Dinas Kesehatan dan
Sosial Kota Sawahlunto tahun 2012 dengan rincian dana
sebagai berikut :
1. Paket Pelatihan 10 orangx4.000.000 = Rp
40.000.000,-
2. Belanja Perjalanan dinas luar daerah Rp
75.640.000,-
3. Belanja Perjalanan Dinas Ke Pusat Rp
75.250.000,-
4. Representasi Eselon II
1 orangx3harixRp 130.000 Rp
390.000,-
5. Akomodasi Rp
8.500.000,-
6. TransportasiPulang Pergi Rp
48.000.000,-
DemikianKami sampaikan,
mohonkiranyaBapakdapatmenyetujuidanataspersetujuanBapakdiucapkanterimakasih..

Kota Sawahlunto
dr. AmbunKadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001

LOG
SURAT TUGAS

Nama : Dila Oktavia Liadi, Amd.Keb
NIP : 19841003 200604 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola Program Anak
Nama : Lasmi Hastrina, Amd.Keb

NIP : 19850418 200902 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/ II.d
Jabatan : Pelaksanan Kebidanan Puskesmas Talawi
Untuk Mengikuti : Pertemuan Akselerasi Pelaksanaan Program PKPR
Tujuan : Edotel Minang Kabau ( SMK 6 Padang )
Jln. Suliki No. 1 Jati. Padang
Berangkat tanggal : 29 April 2014
Kembali tanggal : 30 April 2014
sebaik-baiknya.
Sawahlunto,28 April 2014

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

LOG
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak akan mengajukan pindah tugas ke luar
Kota Sawahlunto selama lima tahun sejak terhitung setelah mengikuti Pelatihan Asuhan
Persalinan Normal (APN) tahun 2014.
.
.............................................
NIP........................................

LOG
SURAT TUGAS
1
dr. Herlin Sridiani 197101182001122002 Pembina / IV a Kabid Kesga
2 Andriani, S.ST.M.Kes 197508162003122006 Penata Muda Tk I / Kasi KIA dan Kespro
III b
3 Dila Oktavia Liadi, 198410032006042006 Penata Muda / III a Staf KIA dan Kespro
Amd.Keb
4 Peni Gusti Staf KIA dan Kespro
Elfiana,Amd.Keb
Untuk Melaksanakan : Konsultasi Program KIA dan Kespro

Tempat : Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Berangkat tanggal : 7 Mei 2014
Kembali tanggal : 7 Mei 2014
baiknya.
Sawahlunto, 6 Mei 2014
Kota Sawahlunto
dr. Ambun Kadri, MKM

NIP. 19640728 199602 2 001

LOG
Jalan Adam Malik Desa Sikalang Kec Talawi27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos/V/2014

Nama : Ramli
NIP : 19620208 198711003
Pangkat / Gol : Pelaksana Muda / II. a
Jabatan : Sopir
Untuk Mengikuti : Mengantar petugas KIA ke BIM Padang

Tanggal : 12 Mei 2014
Tempat : Padang
sebaik-baiknya.

Kota Sawahlunto

NIP. 196407281996022001

LOG
SURAT TUGAS

Nama : Dr.Hj. Herlin Sridiani
NIP :
197101182001122002
Pangkat / Gol :
Pembina / IV a
Jabatan : Kabid Kesga
Untuk Mengikuti : Sosialisasi, Pemantauan dan Evaluasi Rencana Aksi

Daerah (RAD) Pangan dan Gizi Tahun 2012 - 2015
Hari / Tanggal : 9 Mei 2014
Tempat : Hotel Pangeran’s Beach
Jalan Ir. H. Juanda Padang
Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

LOG
SURAT TUGAS
1 Dila Oktavia Liadi, 198410032006042006 Penata Muda / III a Staf KIA dan Kespro
Amd.Keb
2 Lasmi Hastrina, 19850418 2009022008 Pengatur Tk I/ II.d Pelaksanan kebidanan

Amd.Keb Puskesmas Talawi
3 Masni Warnis, 196709011989022001 Penata Muda / III a Staf KIA dan Kespro
Amd.Keb
:
Untuk Melaksanakan Workshop Audit Medik KB
Tempat : BKOM dan Pelkes, Padang
baiknya.

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

LOG DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
SURAT TUGAS

Nama : Nurmalisyam
NIP : 196310251984062001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Puskesmas Silungkang
Nama : Eva Susanti,Amd.Keb

NIP : 19770382006042016
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/ II.c
Jabatan : Pelaksanan Kebidanan Puskesmas Talawi
Nama : Zadiar, Amd.Keb

NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Petugas Pustu Salak
Nama : Fitri Maigusnita,Amd.Keb

NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Petugas Pustu Guguak Bungo
Untuk Mengikuti : Pelatihan Teknis Manajemen Asfiksia dan BBLR

Tujuan : BKOM dan Pelkes
Jln. Gajah Mada, Gn.Pangilun
Kembali tanggal : 23 Meil 2014
Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kota Sawahlunto

NIP. 19640728 199602 2 001

LOG
Jalan Adam Malik Desa Sikalang Kec Talawi27417 Telp (0754) 61036 Fax (0754) 61827
SURAT TUGAS

Nama : Afrida Usmira, Amd.Keb
Jabatan : Bidan Polindes Datar Mansiang
Untuk Melaksanakan : Pelatihan CTU IUD dan Implan bagi Bidan

Tempat
: Latbang perwakilan BKKBN Prov. SumBar
Jl. Khatib Sulaiman Padang

sebaik-baiknya.

Kota Sawahlunto
NIP. 196407281996022001

LOG
SURAT TUGAS

Nama : Andriani,S.ST. M.Kes
NIP : 19750816 200312 2 006
Jabatan : Kasi KIA dan Kespro
Nama : Rosnaini, Amd.keb,SKM

NIP : 19660206 198902 2003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Staf KIA dan Kespro
Pertemuaan Evaluasi Program Kesehatan Ibu dan
Dalam Rangka :
Anak. Senin -Selasa,2 Juni s/d 3 Juni 2014
: BKOM dan Pelkes Jalan Gajah Mada, Gn. Pangilun
Padang
sebaik-baiknya.
Sawahlunto,30 Mei 2014

Kota Sawahlunto

Pembina Tk I NIP.19640728 199602 2 001

Nomor : 800 / / PPK/ VIII/ 2014 Sawahlunto, 07 Agustustus 2014

Lampiran :
Perihal : Mohon bantuan dalam peleksanaan Lomba
Senam Lansia
Kepada
Yth, Kepala JPJS cabang Kota Sawahlunto
Di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Dalam rangka memeriahkan HUT RI yang ke 69 di Kota Sawahlunto, dengan ini Tim-PKK
Kota Sawahlunto dan bekerja sama dengan Dinas Kesehatan dan Sosial akan Mengad akan
kegiatan antara lain:
1 Senam lansia
2 Pacu Kelereng
3.Makan Kerupuk
4.Merias wajah Lansia
5.Pemeriksaan Kesehatan Lansia
Sehubungan dengan itu kami mohon bantuan dana pada Ibu untuk penyelengaraan kegiatan
tersebut, adaapun dana yang kami butuhkan dalam kegiatan ini adalah
1..dana Konsumsi
2.dana untuk dewan Juri
3..Pembelian hadiah

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

BERITA ACARA
Pada hari ini tanggal 16 Juni 2014 dengan ini saya :

Nama : Rosnaini Amd.Keb.SKM
Nip : 196602061989022003
Jabatan : Penangung Jawab Program Ibu Seksi KIA dan Kespro
Dengan ini menyerahkan Jabatan saya kepada :

Nama : Dawi Prima Sari
Nip :
Jabatan :
Mulai hari ini Semaua tanggaung jawab saya sebagai Penanggung jawab Program Ibu saya
serahkansemuanya kepada Penanggung jawab Ibu yang baru sebagai mana namanya
tersebut diatas ( data yang diserahkan terlampir)
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih
Yang menerima Saya yang menyerahkan
Dewi Prima Sari S.ST Rosnaini Amd.Keb SKM

Nip NIP. 196602061989022003

LOG
SURAT TUGAS
No. 800/ /Dinkessos/VI/2014

Nama : Rosnaini Amd.Keb.SKM
NIP :
196606021989022003
Pangkat / Gol :
Penata TK I / III d
Jabatan : Staf bidang PPK
Keperluan : Meminta Surat keterangan Bording Pass

Hari / Tanggal : 18 Juni 2014
Tempat : PT Garuda Indonesia Cabang Padang di Padang
Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008

BERITA ACARA
No Nama barang Jenis barang Jumlah
1 LB3 Ibu Puskesmas Arsip 6 bh

2 Klas Ibu Hamil Puskesmas Arsip 1 Bh
3 P4K Arsip 1 Bh
5 Lb3 Kota Arsip 1 bh
6 Lb3 Propinsi Arsip 1 bh
7 Tor CP dan bahan yang lain Arsip 1 bh
8 Acuan Buku KIA warna Merah Buku 1 bh
( Buku Pedoman )
Yang menerima Saya yang menyerahkan
Dewi Prima Sari S.ST Rosnaini Amd.Keb.SKM

Nip. NIP. 196602061989022003
Nomor : 441 / 3571 / PPK/ VIII/ 2014 Sawahlunto, 11 Agustus 2014

Lampiran : 1 (Satu ) rangkap
Perihal : Calon Peserta Pelatihan Kesehatan Kerja
Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Kepela Dinas kesehatan Propinsi Sumatera Barat
Nomor:/.441/2863/ UKM&Rjk /VIII/ 2014, tanggal 4 Agustus 2014. Perihal
Inventarisasi Nama Pengelola Kesehatan Kerja Sebagai Calon Peserta Pelatihan
Kesehatan Kerja untuk itu. Bersama ini kami kirimkan nama-nama tersebut
sebagaimana terlampir.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama

Kota Sawahlunto

NIP. 196407281996022001
USULAN PESERTA PELATIHAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2014 KOTA SWAHLUNTO
No NAMA NIP PENDIDIKAN PANGKAT/GOL ALAMAT
KERJA
1 Rosnaini SKM 19660206198902200 SI Kesmas Penata TK I/ IIId Dinkessos
3
2 M.Yusron Fejri 19770324200902100 SI Kesmas Penata Muda Dinkessos
SKM 3 TK I/ IIIb
3 Jamilah, SKM 19810927200902200 SI Kesmas Penata Puskesma
5 Muda/IIIa s
SIlungkang
4 Rolly Wilam.SKM 19821004200902100 SI Kesmas Penata Muda/ Puskesma
4 IIIa s Kolok
5 Arpil 19810405200501101 SI Kesmas Penata Muda Puskesma
Jumawal,SKM 1 Muda TK I /III b s
Kp.Teleng
6 Eldi Kasra S.Kep 19860325201001101 SI.Keperawata Penata Muda/ Dinkessos
2 n IIIa
7 Evra 19850526200902200 SI Kesmas Penata Muda/ Puskesma
Qomariah.SKM 6 IIIa s Talawi
8 DarmaYuhelmi 19790821200604201 D IV Kesling Penata Muda / Puskesma
S.ST 2 III a s Sengai
Durian

Kota Sawahlunto

LOG
SURAT TUGAS
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera barat Nomor :
441.2904/Infokes-PM 2 / VIII / 2014, Perihal Pertemuan Evaluasi Program kesehatan
Penunjang ,dangan ini menugaskan kepada :
Nama : ROSNAIANI,SKM
NIP : 196602061989022003
Jabatan : Staf UKM & Rujukan
Dalam Rangka : Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Penunjang

Hari / Tanggal : 20 s/d 21 Agustus 2014
Tempat : BKOM dan Pelkes
Jln Gunung Pangilun-Padang
sebaik-baiknya.

An Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial
Kota Sawahlunto
Sekretaris
NIP. 19641017 198903 1 008
LEMBARAN KONFIRMASI KEHADIRAN PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM KESEHANTAN
PENUNJANG TGL 20 S/D 21 AGUSTUS 2014
NAMA : ROSNAINI SKM
NIP : 196602061989022003
Pangakat / Gol : Penata TK I / III d
Tempat Tugas : Dinas Kesehatan dan Sosial
Kota : Sawahlunto
Alamat Kantor : Jln Adam Malik desa Silakang Kec.Talawi kota Sawahlunto
Telp Kantor : 075461036
No HP yang bisa
Dihubungi : 085369201989
Sawahlunto 11 September 2014
( Rosnaini SKM )
Nip. 196602061989022003
LEMBARAN KONFIRMASI KEHADIRAN PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM KESEHANTAN
PENUNJANG TGL 20 S/D 21 AGUSTUS 2014
NAMA : ROSNAINI SKM
NIP : 196602061989022003
Pangakat / Gol : Penata TK I / III d
Tempat Tugas : Dinas Kesehatan dan Sosial
Kota : Sawahlunto
Alamat Kantor : Jln Adam Malik desa Silakang Kec.Talawi kota Sawahlunto
Telp Kantor : 075461036
No HP yang bisa
Dihubungi : 085369201989
Sawahlunto 16 Agustus 2014
( sunita, S,SI, Apt )

Nip. 197012062003122004

Nomor : 800 / /UKM & RJK / X / 2014 Sawahlunto, 03 Oktober 2014

Perihal : Mohon bantuan tenaga Dokter
Untuk Puskesmas Talawi
Kepada
Yth, Bpk Direktur RSUD Sawahalunto
Di
Sawahlunto
Dengan hormat,
Sehubungan degan sakitnya dokter jaga di Puskesmas talawi,maka dengan ini Kami mohan
bantuan bapak untuk sementara penganti dokter tersebutkami mohon Bantuan, Dokter Umum
yang ada di tempat bapak untuk sementara waktu

Kota Sawahlunto
dr.Ambun Kadri.MKM
NIP. 196407281996022001
SURAT PERNYATAAN

Nama : Rosnaini SKM
NIP : 196602061989022003
Sosial
Alamat : Dusun Ibus Desa Salak Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto
Dengan ini menyatakan bahwa,

1.Saya Akan Melaksanakan tugas Pokok di Dinas Kesehatan Setiap harinya
2.Saya Akan turun kelapangan setelah selesai tugas Pokok di Dinas Kesehatan

.............................................
NIP........................................

Contoh SURAT TUGAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SURAT TUGAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

No Nama NIP Golongan Jabatan

Dalam Rangka : Pencapaian target kinerja Program Kesehatan melalui

Sawahlunto, 5 Juni 2015

dr. Hj AmbunKadri, MKM

Dalam Rangka : Pencapaian target kinerja Program Kesehatan melalui

dr. Hj AmbunKadri, MKM

N Nama NIP Golongan Jabatan

Untuk Melaksanakan : Pertemuan Pengembangan Pelayanan

Sawahlunto, 11 Maret 2015

Sawahlunto, 30 September 2014

dr. AmbunKadri, MKM

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik

Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial

dr.Hj. Ambun Kadri, MKM

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Berdasarkan Surat Badan Jaminan Sosial Nomor :081/Drive-II/115,Perihal

Nama : Dr Ari Sekartini

Untuk Melaksanakan : Evaluasi dan Konsiliasi Prgram Jaminan

An.Sawahlunto, 22 Januari 2015

Nomor : 800 / /UKM & RJK / III/2015 Sawahlunto, 28 Mai 2015

Nomor : 800 / /UKM & RJK / II/2015 Sawahlunto, 30 Februari 2015

Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL

NOMOR : 189.2// KADIN KESSOS-SWL / 2014

KEPELA DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

Menimbang : a. Berdasarkan daftar Pelaksanaan Anggaran Dinas

Mengingat ; 1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1956 tentang

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2009 tentang

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

12. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 4

13. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 16

14. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 5

15. Peraturan Daerah Kota Sawahlunto Nomor 19

16. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 15

17. Peraturan Daearah Kota Sawahlunto Nomor 31

N Nama NIP Golongan Jabatan

Untuk Melaksanakan : Seminar Nasional Sehari Perawat Gigi

Untuk Melaksanakan : Pertemuan Pengembangan Pelayanan

Sawahlunto, 30 September 2014

dr. AmbunKadri, MKM

Untuk Melaksanakan : P3K Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang dan

Sawahlunto,16 Desember 2014

Untuk Melaksanakan : P3K Pelaksana Giat Prestasi Pramuka Pengalang

Sawahlunto,16 Desember 2014

Kepala DinasKesehatan dan Sosial

dr. AmbunKadri, MKM

Berdasarkan surat dari Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan RI Nomor :

Untuk Melaksanakan : Pertemuan kegiatan Bimbingan Teknis ( Bintek )

Sawahlunto, 04 Desember 2014

Sawahlunto, 20 Januari 2015

No URAIAN BANYAK KETERANGAN

Kepala DinasKesehatan dan Sosial

dr. AmbunKadri, MKM

Kepala DinasKesehatan dan Sosial