DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 7 Tlp. (0265) 2550118 Kode Pos 46471
TASIKMALAYA
Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang
NIP. 196503231988031006
Lampiran surat
Nomor : KS.05/186.1PKM-PSP/2023
Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang
I. DATA PRIBADI
Nama : Ns. Taufik Herawan, S.Kep
Tampat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 17 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki – Laki
2. SMPN 1 MANGUNREJA
3. SMAN 1 SINGAPARNA
VERIFIKASI VALIDASI
SEDANG PROSES
TIDAK ADA
No. Materi
PROSES
(Valid)/ V
ADA
Tgl Tgl No. Surat/ (Tidak
Dikeluarkan Berakhir Sertifikasi Valid)/TV
FORMULIR 3
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PROFESI NERS
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan
Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala
Puskesmas
Tasikmalaya, / /2023
Kepala Puskesmas Puspahiang
NIP. 196503231988031006